Las Infecciones Invasivas por Candida se Asocian con una Elevada Mortalidad

• AUTOR : Concia E, Azzini A, Conti M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Epidemiology, Incidence and Risk Factors for Invasive Candidiasis in High-Risk Patients
• CITA : Drugs 69(1):5-14, 2009
• MICRO : En los últimos 20 años, la incidencia de infecciones invasivas (inclusive septicemia) por diferentes especies de Candida aumentó en todo el mundo. Asimismo, en el último tiempo se elevó la prevalencia de infecciones por especies no albicans, habitualmente resistentes a los antimicóticos más comunes.

 

Introducción

En los pacientes con trastornos del sistema inmunitario y en los enfermos internados con patologías graves, las infecciones por hongos son una causa importante de morbilidad y de mortalidad. Un estudio sugirió que la incidencia anual de sepsis por hongos en los Estados Unidos aumentó en un 207% entre 1979 y 2000.

Las distintas especies de Candida, ampliamente distribuidas, son los hongos más comunes causantes de micosis; integran la flora microbiológica normal pero sólo 10 especies son causa de enfermedad en los seres humanos. La patología asociada con estos hongos incluye un amplio espectro, desde trastornos leves de la piel y mucosas hasta infecciones potencialmente fatales -candidemia, peritonitis, endocarditis infecciosa, infecciones de catéteres intravasculares y meningitis.

Aunque algunas de las entidades son difíciles de categorizar, se considera que la candidiasis invasiva incluye a la candidemia y a la candidiasis sistémica.

Factores predisponentes

Los trastornos que comprometen la función de barrera de la piel y de las mucosas, las anormalidades en el número o en la función de los polimorfonucleares, el compromiso de la inmunidad celular y los trastornos metabólicos favorecen la aparición de infecciones por hongos. Sin embargo, los estudios más recientes indican que las infecciones graves por especies de Candida no sólo se producen en los individuos neutropénicos o con compromiso inmunitario, también afectan a los pacientes «gravemente enfermos» internados en las unidades de cuidados intensivos (UCI). La identificación de los factores de riesgo que predisponen a dichas infecciones es muy importante en términos preventivos. En esta revisión, los autores resumen los cambios globales en la epidemiología de la candidiasis invasiva y en los patrones de susceptibilidad frente a los antimicóticos.

Epidemiología

En los Estados Unidos, las especies de Candida representan la cuarta causa de septicemia intrahospitalaria (SIH): 8% al 10% del total de estas complicaciones. Un grupo de investigadores reveló que la incidencia de infecciones intrahospitalarias en cualquier localización anatómica es del 2.5% al 10%, que las SIH representan alrededor del 10% de todas las infecciones intrahospitalarias y que el 8% de estas últimas es causado por especies de Candida (alrededor de la mitad ocurre en pacientes internados en UCI).

Por su parte, los datos del National Hospital Discharge Survey (NHDS) revelan que desde 1996 hasta 2002, la frecuencia de candidiasis invasiva se mantuvo relativamente estable, en aproximadamente 22 a 24 episodios por 100 000 enfermos/año. El número de elevó a 29 por 100 000 pacientes en 2003. Sin embargo, en otro estudio, la incidencia de candidemia se redujo entre 1989 y 1999. Los trabajos de población realizados en los Estados Unidos entre 1998 y 2001 estimaron una incidencia de candidemia de 6 a 24 casos por 100 000 enfermos/año. Algunas investigaciones de Europa y Canadá, en cambio, revelaron cifras más bajas. Los países que integran la European Confederation of Medical Mycology (ECMM) refirieron índices de candidemia de 0.31 a 0.44 por 10 000 paciente/días, cifras más bajas que las que se registraron en Estados Unidos. Estas diferencias epidemiológicas podrían obedecer a las distintas características demográficas de los enfermos evaluados, a las prácticas médicas habituales en cada ámbito, a la frecuencia con que se solicitan estudios microbiológicos y al tipo de hospital.

Según los datos del National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS), entre 1980 y 1990 la frecuencia de infecciones micóticas graves aumentó en algunos países de Europa; por el contrario, la incidencia se estabilizó durante la década de 1990, al menos en algunos centros, y particularmente en las UCI. En algunos casos, esta disminución se asoció con una reducción del número de casos de candidemia por Candida albicans; paralelamente, sin embargo, se constató un incremento de las infecciones por especies no albicans.

Según los datos del ARTEMIS DISK Antifungal Surveillance Program, entre 1997 y 2003, la lista de especies aisladas de distintas muestras siguió en aumento cada año; a pesar de que C. albicans fue la causa más frecuente de candidiasis invasiva en todo el mundo, la frecuencia se redujo con el paso del tiempo (del 73.3% al 62.3%). La incidencia de infecciones por C. glabrata y C. krusei se mantuvo relativamente estable, mientras que las infecciones por C. tropicalis y por C. parapsilosis aumentaron (del 4.6% al 7.5% y del 4.2% al 7.3%, respectivamente).

Entre 1997 y 1999, la ECMM comunicó 2 089 infecciones en 106 centros; C. albicans fue responsable de más del 50% de los casos (35% en los enfermos con neoplasias hematológicas). C. glabrata fue la especie no albicans más común en los pacientes operados y en los enfermos con tumores sólidos. Cabe destacar que C. glabrata surgió como un importante agente oportunista en Estados Unidos (20% al 24% de las SIH por Candida); no obstante, este patrón no se repitió en la mayoría de los países restantes por motivos que todavía no se comprenden con precisión.

En Estados Unidos, C. glabrata es la segunda especie más común en los casos de SIH, después de C. albicans; en cambio, en otros países, las especies más frecuentes son C. parapsilosis y C. tropicalis.

C. krusei es un patógeno importante en las SIH de los pacientes con neoplasias hematológicas y en los sujetos sometidos a trasplante de médula ósea. La introducción de métodos de microdilución y de difusión en disco para estudiar la susceptibilidad de las especies de Candida a los diferentes antimicóticos -fluconazol, itraconazol, voriconazol y flucitosina- permitió evaluar el patrón de resistencia a lo largo del tiempo. La prueba E es el método más sensible para la detección de especies de Candida con resistencia a la anfotericina B.

Los estudios de vigilancia epidemiológica prestaron especial atención al fluconazol; dichas investigaciones revelaron que el porcentaje de cepas sin resistencia intrínseca a estos compuestos representaron más del 80% de todas las especies de Candida; el porcentaje de C. albicans resistente a los triazoles fue bajo, inferior al 1%, y se limitó casi exclusivamente a los enfermos que habían recibido estos fármacos con anterioridad.

La resistencia al fluconazol de C. albicans (0.8% al 1.5%), C. tropicalis (3% al 6.6%), C. parapsilosis (2% al 4.2%) y C. lusitaniae (1.6% a 6.6%) se mantuvo infrecuente en todo el mundo a lo largo de los 6.5 años de observación del ARTEMIS DISK Surveillance Program. Por el contrario, el porcentaje de cepas de C. glabrata, C. guilliermondi, C. rugosa y C. famata aumentó considerablemente. Igualmente, estudios europeos multicéntricos revelaron que menos del 2% de las cepas de C. albicans es resistente al fluconazol en comparación con un 10.29% para el resto de las especies. La información en conjunto indica que si bien C. albicans sigue siendo la especie más frecuentemente aislada (40% al 60% de los casos), en los últimos años la incidencia de candidiasis invasiva por otras especies se incrementó sustancialmente; algunas de ellas se caracterizan por una menor susceptibilidad o por resistencia intrínseca al fluconazol.

Mortalidad

Las infecciones por Candida se asocian con una mortalidad elevada, superior al 50% en la mayoría de los estudios. Este fenómeno tal vez obedezca a la gravedad de las enfermedades subyacentes y, por lo tanto, es difícil establecer con precisión el papel de la infección por Candida sobre la mortalidad. La mortalidad atribuible a las infecciones por Candida es muy alta, entre un 10% y un 48% en los hospitales académicos y hasta de un 43% en las UCI. La candidiasis invasiva, particularmente las SIH causadas por C. krusei, C. glabrata y C. tropicalis, se asocia con una evolución desfavorable en más del 40% de los enfermos. El retraso para iniciar el tratamiento es un factor de influencia decisiva; se ha visto que la demora en 24 o en 48 horas se vincula independientemente con la mortalidad en los pacientes con candidemia.

Factores de riesgo y estratificación del riesgo

Los modelos de variables únicas y de variables múltiples permitieron identificar los factores que incrementan el riesgo de esta infección; entre ellos cabe mencionar la exposición previa a antibióticos de amplio espectro, la colonización de la mucosa por especies de Candida, la presencia de catéteres fijos (especialmente los venosos centrales), la nutrición parenteral, la neutropenia, el antecedente de cirugía (sobre todo gastrointestinal), la insuficiencia renal, la hemodiálisis y la quimioterapia antineoplásica. Las cefalosporinas y los fármacos con acción contra los patógenos anaeróbicos son particularmente importantes en este sentido. Durante la década de 1980 se prestó atención especial a los enfermos con compromiso inmunitario -neutropénicos o en tratamiento por cáncer. Sin embargo, actualmente muchos de los episodios de candidemia ocurren en enfermos sin neutropenia, internados durante largos períodos en las UCI.

Un grupo propuso el índice de colonización (cociente entre las diversas localizaciones anatómicas con colonización y el número total de sitios estudiados) como parámetro para distinguir entre los enfermos con colonización y con infección (un umbral igual o superior a 0.5 permitiría identificar correctamente ambas situaciones). Más recientemente, otro grupo utilizó un modelo que incorporó cuatro factores conocidos de riesgo: número de antibióticos, colonización, catéteres y hemodiálisis; si las investigaciones futuras confirman los hallazgos observados, esta estrategia de estratificación podría ser muy útil en la práctica clínica. En otro estudio se propuso un puntaje de Candida según cuatro parámetros de riesgo; un umbral de 2.5 se asoció con una sensibilidad del 81% y con especificidad del 74%. Los enfermos con más de 2.5 puntos tienen 7.75 veces más riesgo de tener infección.

Conclusiones

La candidiasis invasiva y la candidemia son enfermedades graves, con consecuencias muy desfavorables para el paciente y en el ámbito de salud pública. La resistencia a los triazoles entre las especies no albicans es un problema particularmente importante. La situación pone de manifiesto la necesidad de estudios permanentes de vigilancia epidemiológica.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Infectología