Las Interacciones Farmacológicas se Vinculan con Internaciones Prolongadas en la Unidad de Cuidados Intensivos

• AUTOR : Moura C, Prado N y Acurcio F
• TITULO ORIGINAL : Potential Drug-Drug Interactions Associated with Prolonged Stays in the Intensive Care Unit: A Retrospective Cohort Study
• CITA : Clinical Drug Investigation 31(5):309-316, 2011
• MICRO : Las interacciones farmacológicas se asocian con estadías más prolongadas en la unidad de cuidados intensivos.

 

Introducción

Los problemas relacionados con los efectos adversos de las drogas (EAD) han cobrado importancia en los EE.UU., ya que se estima que los costos por morbilidad y mortalidad asociada fueron de 117.4 miles de millones de dólares en 2001. Algunos estudios previos demostraron que los EAD prolongan significativamente la internación, aumentan los costos de los tratamientos y el riesgo de muerte.

Las interacciones farmacológicas (IF) son un tipo de error en la medicación que puede provocar EAD en los pacientes expuestos. Con frecuencia, las IF se producen en las áreas de internación de los hospitales, donde los pacientes suelen ser tratados con esquemas terapéuticos que incluyen múltiples drogas. Los estudios realizados hasta la fecha informan acerca de la frecuencia de las posibles IF en las indicaciones médicas sin investigar la incidencia de desenlaces clínicos adversos. Estos trabajos encontraron tasas posibles de IF del 5.4% al 63%. A estas discrepancias también se suman las diferencias en los métodos usados para clasificar las IF, la duración de los estudios y las poblaciones seleccionadas.

A pesar de los datos disponibles acerca de los EAD relacionados con las IF, los autores del presente estudio decidieron analizar los factores asociados y su incidencia en los pacientes internados en las unidades de cuidados intensivos (UCI), ya que los costos que acarrean estos enfermos son altos y cualquier elemento que contribuya a una internación prolongada tiene consecuencias económicas importantes. El objetivo principal de los autores fue determinar la frecuencia de posibles IF durante las estadías en la UCI y evaluar si la frecuencia de estos eventos adversos se asoció con la duración de la internación (DI).

Métodos

Este estudio retrospectivo de cohorte fue llevado a cabo en una institución del estado de Bahía, en Brasil, con una población de pacientes mayores de 18 años internados en una UCI que contenía 17 camas. Se excluyeron los datos clínicos de los pacientes derivados a otros hospitales, los datos de aquellos que fallecieron dentro de las 48 horas de internación y los pacientes de los cuales no se pudo obtener información acerca de las indicaciones.

Se seleccionaron las prescripciones que contenían 2 drogas o más y se recolectaron los datos de los pacientes del sistema de información del hospital, tales como la DI, el diagnóstico al momento del ingreso y la información demográfica. Los reembolsos para cada autorización de internación se calcularon sobre la base de cuatro categorías: servicios hospitalarios, honorarios médicos, drogas y equipamiento y procedimientos diagnósticos y terapéuticos. El sistema de información carece de datos clínicos importantes tales como las comorbilidades. Para realizar un ajuste por la gravedad de la enfermedad se empleó una versión modificada del Charlson Comorbidity Index (CCI), para clasificar los diagnósticos con un código único que le asigna un riesgo.

Las drogas se clasificaron de acuerdo con el Anatomical Therapeutic Chemical de la Organización Mundial de la Salud y por separado se clasificaron los compuestos activos que integraban combinaciones fijas. Las IF posibles se identificaron con un sistema computarizado de detección de interacciones basado en un libro relacionado con el tema. Cada prescripción se analizó por separado, de forma que se consideraron sólo las IF posibles en indicaciones únicas. En el análisis se incluyeron solamente las IF con un nivel de gravedad clínica de 1 o 2. La DI se midió como la diferencia entre el día del alta de la UCI y el día de ingreso a ésta. El modelo de Cox se ajustó para estimar el cociente de riesgos instantáneos para la asociación entre la DI y las IF posibles.

Resultados

Una vez efectuadas las exclusiones, la población de estudio incluyó los registros médicos de 236 pacientes (158 hombres y 78 mujeres) con un total de 2 459 prescripciones. El promedio de edad de los pacientes fue de 50.4 ± 20.0 años y el diagnóstico primario más frecuente fue la conmoción cerebral (15%), seguido de la insuficiencia respiratoria aguda (12%) y el accidente cerebral isquémico transitorio (11%). El promedio de procedimientos realizados en los pacientes fue de 80 ± 66 y el promedio del costo diario de internación, de 1 365 ± 1 146 dólares. Cuarenta y cinco sujetos murieron durante su estadía en la UCI; el 57% estuvo expuesto a una IF, proporción similar a la encontrada en la población restante.

Se identificaron 787 IF en 529 (22%) prescripciones y 130 (55%) pacientes estuvieron expuestos al menos a una IF durante su internación. De las 529 indicaciones que tuvieron IF, 347 (66%) tenían una y 182 (34%), más de una. El 19% de todas las IF correspondió a las de mayor gravedad, mientras que el 69% fue de tipo probable o establecido. Se detectaron 64 pares de IF distintivas. Las 20 IF posibles más frecuentes fueron insulina más ácido acetilsalicílico, propranolol más insulina y fenitoína más bromuro de pancuronio.

La mediana general de la DI fue de 9 días. Los sujetos con al menos una IF posible durante la internación tuvieron una mediana de 12 días de DI en comparación con 5 días en el caso de los que no presentaron IF.

El cociente de riesgos instantáneos sin ajustar, que representó el riesgo diario de alta de la UCI para los pacientes con IF y sin ellas, fue de 0.51. El promedio del costo diario de internación, el promedio de procedimientos ejecutados por día, el número de drogas indicadas y las IF se asociaron con la DI. El modelo final señaló el 41.5% de variación en la DI.

Discusión y conclusiones

La frecuencia de IF en este estudio fue del 55% entre los pacientes de la UCI. Los autores consideran que este resultado es causa de preocupación, dado que estas IF constituyen eventos que pueden evitarse y porque las estadías más prolongadas en la UCI tienen un impacto económico sustancial.

La frecuencia de las IF se comparó con la de otros trabajos, si bien éstos usaron métodos distintos para clasificarlas. Uno de ellos halló que una prevalencia de IF del 67.1% en 3 UCI y, también, una mayor frecuencia de prescripciones que fueron causa de IF (39.2%). Según los investigadores, los valores inferiores observados en el presente trabajo pueden deberse a que solamente se consideraron las IF más graves (niveles 1 y 2 de gravedad).

La IF más frecuente fue la que se produce por la combinación de insulina y aspirina, que puede potenciar los efectos de la insulina y provocar hipoglucemia. Los autores recomiendan evaluar de cerca la glucemia en estas situaciones y suspender una de las drogas de ser necesario. Puede observarse el mismo efecto en el caso de la IF entre insulina y propranolol, la segunda más frecuente. Por su parte, la IF entre fenitoína y bromuro de pancuronio puede producir la reducción del efecto relajante muscular, por lo que se recomienda ajustar la dosis si es necesario usar ambas en conjunto.

Si bien algunos estudios evaluaron la relación entre los EAD y la DI, ninguno había investigado la asociación entre las IF y la DI. Un trabajo previo halló una DI de 6 días entre los sujetos con al menos un EAD, en comparación con 4 días entre aquellos que no lo presentaron. A pesar de que los autores no pudieron saber si las IF observadas en esta investigación fueron causa de algún EAD, los datos revelados concuerdan con los informados previamente.

El análisis univariado indicó una asociación entre las IF y la DI. En el modelo de regresión múltiple, además de las IF, el promedio del costo diario de internación, el promedio de procedimientos ejecutados por día en el paciente y el número de drogas indicadas también se asociaron con una estadía más prolongada en la UCI. Los autores esperaban estos resultados. Otras variables normalmente asociadas con la DI, como la edad, no permanecieron en el modelo final. Ninguno de los intentos de modificar la inclusión de esta variable permitió alcanzar significación estadística. Si bien una mayor edad se correlaciona, en general, con una internación más prolongada, la gravedad general de las enfermedades de los pacientes internados podría explicar la ausencia de una vinculación semejante en este estudio, señalan los autores. Otro factor que puede explicar este resultado es que la población en estudio no fue lo suficientemente grande para generar el poder estadístico necesario para diferenciar los sujetos de edad avanzada.

La mayor gravedad de la enfermedad de los sujetos del presente trabajo también puede explicar la relación encontrada entre las IF y la DI, ya que se espera que los pacientes más enfermos sean tratados con mayor cantidad de fármacos y así se incremente la probabilidad de IF. Los estudios previos que evaluaron los EAD y las IF emplearon escalas como la Acute Physiological Chronic Health Evaluation II, para controlar la influencia de este factor. La naturaleza de la fuente de los datos de este trabajo, reducida en detalles sobre los pacientes, no permitió la aplicación de estas escalas, aunque se usó la versión modificada del CCI para sortear esta limitación. Sin embargo, luego de ajustar por la gravedad de la enfermedad mediante este índice, se encontró que esta variable no fue significativa. Se utilizaron otras variables con este objetivo, como el número de procedimientos empleados y el costo de la internación. La relación entre las IF y las DI puede ser mejor entendida si hay mecanismos más eficaces para controlar el efecto de la gravedad de la enfermedad.

Según los autores y de acuerdo con los resultados del presente estudio, las IF se asocian con estadías más prolongadas en la UCI. Dado que la DI es un indicador importante de la calidad de la atención de la salud y que las IF se consideran eventos evitables, es necesario tomar medidas para mejorar el reconocimiento de estos eventos por parte de los profesionales de la salud. Así, concluyen, se propone el uso de programas de indicaciones por computadora, junto con una base de conocimiento de las IF, para ayudar a identificar aquellas combinaciones farmacológicas que pueden resultar peligrosas.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología