Las Intervenciones Psicológicas son Beneficiosas Sólo en Algunos Pacientes con Asma de Difícil Tratamiento

• AUTOR : Smith JR, Mugford M, Harrison BD y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Psycho-Educational Interventions for Adults with Severe or Difficult Asthma: A Systematic Review
• CITA : Journal of Asthma 44(3):219-241, Abr 2007
• MICRO : Aunque los factores psicosociales pueden afectar el control del asma, la literatura al respecto indica que las intervenciones específicas sólo son útiles en algunos pacientes con asma de difícil tratamiento; además, el efecto favorable se limita al corto plazo.

Introducción

A pesar de que se dispone de terapias antiasmáticas muy eficaces, una minoría significativa de pacientes tiene mal control de la enfermedad, lo cual ocasiona una pérdida importante de la productividad, utilización sustancial de los recursos de salud y efectos sumamente desfavorables en términos de calidad de vida. Los pacientes con «asma de difícil tratamiento» (ADT) son aquellos que han tenido episodios de asma casi fatal y los individuos con asma refractaria a la medicación convencional. Se estima que menos del 10% de los pacientes asmáticos pertenece a esta categoría. El ADT podría ser consecuencia de diversos mecanismos, entre ellos, factores psicológicos, sociales y relacionados con el comportamiento. Los problemas psicológicos también son frecuentes en pacientes internados y en aquellos con asma casi fatal. Sin embargo, las relaciones entre los factores psicológicos y el ADT son complejas y bidireccionales: por un lado, las exacerbaciones afectan considerablemente el bienestar emocional, mientras que los trastornos psicológicos pueden influir en las vías neuroinmunológicas y afectar la adhesión de los pacientes al tratamiento. Cada vez se presta mayor atención al tratamiento integral del paciente con asma y, específicamente, a las medidas educativas y psicológicas que podrían mejorar la evolución de la enfermedad y reducir las consecuencias negativas personales y societarias.

Una revisión Cochrane que abarcó 36 trabajos sugirió que la educación interactiva mejora la evolución de la salud en adultos con asma y un metaanálisis de intervenciones psicológicas y educativas más amplias demostró que éstas son eficaces. Aun así, la información al respecto dista de ser categórica. Cabe recordar que los pacientes de difícil tratamiento por problemas clínicos o psicológicos suelen ser sistemáticamente excluidos de los trabajos clínicos y, por lo tanto, no se puede establecer si los resultados obtenidos en las investigaciones son aplicables a este grupo. Una revisión previa que prestó especial atención a los pacientes de «alto riesgo» no brindó información detallada acerca de las definiciones de los pacientes ni de las intervenciones. En esta revisión sistemática, los autores determinaron la influencia de determinadas medidas educativas y psicológicas en la evolución de sujetos adultos con ADT.

Métodos

Se evaluaron 32 bases electrónicas de trabajos clínicos. Se incluyeron estudios que analizaron una interacción específica entre el paciente y el profesional, que aplicaron una estrategia educativa, cognitiva, de comportamiento y social para mejorar la evolución del asma y que evaluaron la influencia de todos estos elementos en el control del asma. Los estudios incluidos debían abarcar pacientes con mayor riesgo o con indicadores de riesgo de ADT. Por último, las investigaciones debían incluir un grupo control o de comparación asignado a otra alternativa de tratamiento. Todas las investigaciones evaluadas debían abarcar, en su mayoría, adultos, debían comparar el efecto de la intervención específica con el de la atención convencional, estar en inglés y aportar toda la información necesaria al respecto. La intervención abarcó aspectos educativos y psicosociales. Se evaluaron trabajos clínicos controlados y estudios de observación prospectivos y retrospectivos.

Se obtuvo información concerniente a las características de los pacientes, del tratamiento y de la evolución y se determinó la calidad del trabajo. Los estudios debían expresar los resultados de los parámetros binarios de evaluación en términos de riesgo relativo (RR), mientras que para datos continuos debían referir las diferencias promedio estandarizadas (DPE).

Resultados

La muestra final estuvo integrada por 17 trabajos que cumplieron los criterios de inclusión; 16 se publicaron desde 1990 y 8 desde 2000. Siete se llevaron a cabo en los EE.UU., 4 en el Reino Unido y el resto en otros países de Europa y Australia. Doce fueron efectuados por organizaciones de atención secundaria y, por lo tanto, es razonable asumir que las observaciones son aplicables al ámbito de la asistencia médica en el mundo occidental.

Un trabajo abarcó un número reducido de niños de más de 14 años y en otro se incluyeron niños de más de 2 años; sin embargo, la mayoría de los trabajos analizados se realizó en adultos. Siete estudios estuvieron específicamente dirigidos a evaluar pacientes con ADT; 2 de ellos fueron llevados a cabo por el mismo grupo de investigadores; 1 abarcó grupos étnicos minoritarios con asma moderada a grave, con antecedentes de numerosas internaciones, visitas a las salas de guardia o admisiones en salas de cuidados intensivos. El otro trabajo incluyó pacientes de bajo nivel socioeconómico y minorías étnicas; los sujetos presentaban las mismas características clínicas que en el trabajo anterior. Otras 4 investigaciones identificaron pacientes en función de indicadores precisos de ADT o de asma sin buen control (diagnóstico de asma grave, internaciones y múltiples visitas a las salas de emergencia); los pacientes también presentaban otras características sociodemográficas de riesgo (minorías étnicas) o comportamiento desfavorable (escaso cumplimiento de la terapia), entre otras particularidades. Cuatro ensayos abarcaron pacientes internados y 1 de ellos evaluó en particular pacientes con antecedentes de otras internaciones por exacerbaciones asmáticas. Tres investigaciones estuvieron dirigidas a pacientes que, por sus características clínicas, sociodemográficas y étnicas, representan grupos de riesgo de mal control del asma. Los estudios restantes analizaron pacientes con trastornos psicológicos (ansiedad y pánico) y síntomas persistentes a pesar del tratamiento adecuado.

Todos los trabajos brindaron una descripción detallada de la población en estudio, con mayor riesgo de mortalidad, morbilidad y utilización de recursos de salud. En todos los estudios se evaluó un único programa psicológico y educativo con distintas particularidades y se incluyó un grupo control que recibía la atención convencional, según las recomendaciones vigentes, aunque con mucha variabilidad de un trabajo a otro. Los estudios incluyeron entre 25 y 500 pacientes; con excepción de un trabajo clínico aleatorizado, los restantes brindaron información detallada sobre los criterios de inclusión. El porcentaje de sujetos que aceptó participar varió entre un 41% y 100%. La duración máxima del seguimiento fue de 3 meses a 3 años (mediana de 12 meses). Trece estudios tuvieron más de un seguimiento; por ejemplo, una evaluación a corto plazo durante la fase de intervención precoz intensiva más otros controles a mediano y largo plazo. En todos los ensayos se dispuso de información relacionada con las variables de salud y 9 brindaron datos sobre una o más variables de autocontrol. Se analizaron entre 2 y 13 parámetros de evolución (con una mediana de 4).

En ningún trabajo se registró un efecto significativo a favor del grupo control; sólo un estudio clínico pequeño y controlado no encontró efectos positivos significativos de las intervenciones psicológicas y educativas. El análisis principal de 9 de 13 trabajos clínicos aleatorizados y de 3 de 4 estudios de observación mostró una influencia sustancial sobre 1 o más variables de evaluación. Sin embargo, en varios estudios, los efectos se limitaron a mediciones aisladas en momentos particulares. Sólo 2 trabajos clínicos controlados encontraron un efecto importante sobre todas las variables.

La síntesis cualitativa de los estudios individuales mostró una falta de efectos positivos de las intervenciones psicoeducativas sobre el estado de salud, sobre la calidad de vida, la morbilidad psicológica y el ausentismo laboral; los resultados fueron discordantes en términos de riesgo de internaciones y asistencia en salas de guardia. Se detectó un impacto favorable en relación con el autocontrol, el uso de la medicación y la función respiratoria. No obstante, la mayor parte de estas variables sólo se evaluó en unos pocos estudios y los efectos positivos parecieron de corta duración.

El análisis conjunto de los datos mostró que estas intervenciones ejercen poca influencia positiva sobre la consultas a las salas de guardia (RR: 1.03, p = 0.8) o sobre mediciones sintomáticas combinadas (DPE: -0.08, p = 0.63) y efectos leves, no significativos sobre el riesgo de internación (RR: 0.79, p = 0.21), la calidad de vida específica relacionada con el asma (DPE: 0.45, p = 0.09) y la morbilidad psicológica, por ejemplo depresión (DPE: 0.17, p = 0.30). Los beneficios sobre los síntomas, la calidad de vida y la morbilidad psicológica fueron mayores a corto plazo.

Discusión

Cada vez se proponen más intervenciones psicológicas y educativas para pacientes con asma grave de difícil control; sin embargo, los trabajos clínicos controlados específicamente dirigidos a grupos de alto riesgo son escasos. En conjunto, la revisión no mostró una eficacia categórica de estas intervenciones sobre los parámetros de evolución en sujetos con ADT. Además, los escasos beneficios sólo se limitaron al corto plazo. No obstante, añaden los autores, muchos trabajos incluyeron muestras pequeñas y no tuvieron el poder estadístico suficiente para encontrar diferencias sustanciales.

El análisis de sensibilidad sugirió que las intervenciones podrían tener un efecto favorable sobre el riesgo de internación, sobre la calidad de vida y, tal vez, sobre la morbilidad psicológica en pacientes con asma grave. Sin embargo, el beneficio dejó de observarse en pacientes con múltiples factores de riesgo de ADT. En otras palabras, los resultados en conjunto sugieren que para algunos adultos con asma grave y con factores aislados de riesgo asociados con evolución adversa, la aplicación de estrategias psicológicas y educativas podría mejorar el control de la enfermedad. No obstante, todavía no existen indicios firmes que avalen estas modalidades terapéuticas en pacientes con diversidad de factores de riesgo. Hasta que se obtenga mayor información al respecto, debería hacerse especial hincapié en tratar de optimizar las recomendaciones vigentes de terapia. Además, la presente revisión pone al descubierto áreas en las que se debería investigar más para poder identificar mejor los factores de riesgo de ADT, para establecer su interacción en el tiempo y crear directivas futuras.

 

Especialidad: Bibliografía - Neumonología