Las Intervenciones Psicosociales son Utiles para Disminuir el Riesgo de Suicidio en Pacientes Bipolares

• TITULO: Las Intervenciones Psicosociales son Utiles para Disminuir el Riesgo de Suicidio en Pacientes Bipolares
• AUTOR: Fountoulakis K, Gonda X, Siamouli M, Rihmer Z
• TITULO ORIGINAL: Psychotherapeutic Intervention and Suicide Risk Reduction in Bipolar Disorder: A Review of the Evidence
• CITA : Journal of Affective Disorders 113(1-2):21-29, Feb 2009
• MICRO: El tratamiento en el momento de mayor malestar, el entrenamiento en resolución de problemas y la combinación de intervenciones integrales destinadas a la mejoría de las habilidades sociales y emocionales son estrategias eficaces para disminuir los factores psicosociales de riesgo de suicidio en caso de bipolaridad.

Introducción y objetivos

Si bien la mayoría de los casos de suicidio se observan en pacientes con depresión mayor, el trastorno bipolar se ubica en segundo lugar de frecuencia. A esto se suma la letalidad superior de los intentos de suicidio que cometen los sujetos bipolares en comparación con lo observado en pacientes depresivos. De hecho, se estima que hasta el 50% de los individuos con trastorno bipolar presentan al menos un intento de suicidio durante su vida y que el 1% de los pacientes con esta afección se suicida cada año. Además, los intentos de suicidio en caso de bipolaridad se presentan en etapas tempranas del trastorno y generalmente durante episodios depresivos graves o episodios mixtos.

La comprensión del acto suicida sólo puede lograrse mediante un abordaje complejo ya que responde a factores múltiples. En este sentido resulta importante tener en cuenta que los estados mixtos y de agitación son factores de riesgo de suicidio en caso de trastorno bipolar. Otros factores de riesgo incluyen el elevado número de episodios depresivos e intentos de suicidio anteriores, el antecedente familiar de suicidio, el ciclado rápido y la comorbilidad con trastornos de ansiedad y relacionados con el consumo de sustancias. Entre los factores sociales y ambientales que aumentan el riesgo de suicidio se menciona la menor edad, el estado civil divorciado o soltero y las experiencias vitales negativas.

De acuerdo con lo observado en Europa, EE.UU. y Canadá, la frecuencia de suicidio disminuyó durante las últimas décadas. Esto podría relacionarse con el reconocimiento más adecuado de los cuadros de depresión mayor y la disponibilidad de tratamientos antidepresivos y estabilizadores del estado de ánimo. No obstante, también se informó que la administración de tratamiento farmacológico apropiado no es frecuente durante las etapas anteriores al suicidio, especialmente en el ámbito de la atención primaria. No debe desestimarse el papel de la psicoterapia ya que es una estrategia efectiva como complemento terapéutico. De hecho, los abordajes interpersonales, cognitivos y conductuales son considerados cada vez más importantes en términos de control del estado de ánimo, adhesión al tratamiento y detección de señales de alerta de agravamiento del cuadro clínico. El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la información disponible sobre la eficacia de las intervenciones psicosociales en términos de disminución del riesgo de suicidio.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en la base de datos Medline. Las palabras clave empleadas fueron psicoterapia, psicoeducación, terapia conductual, suicidio y bipolar, entre otras. Los trabajos seleccionados se habían publicado entre 1990 y enero de 2008. Finalmente se seleccionaron 17 estudios para elaborar la presente revisión.

Resultados

Los ensayos seleccionados incluyeron información sobre diferentes temas relacionados con el suicidio como los factores psicosociales y demográficos, el perfil psicológico de los pacientes y la eficacia de la psicoterapia. En general, la calidad de los trabajos fue baja y no se hallaron estudios aleatorizados y controlados con placebo. Por lo tanto, no fue posible llevar a cabo un análisis minucioso.

Los factores psicosociales y demográficos relacionados con la conducta suicida en caso de trastorno bipolar fueron evaluados en diferentes artículos. Dichos factores incluyeron la adaptación psicosocial inadecuada y el estrés psicosocial reciente. El efecto de los factores no fue independiente sino que se relacionó con las características del paciente. Por ejemplo, se sugirió que la tendencia suicida se vincula con el antecedente de separación de los padres, abuso sexual y estrés traumático durante las primeras etapas de la vida. En cambio, en un estudio se halló que el estrés temprano no contribuye a la aparición de intentos de suicidio entre los pacientes con trastorno bipolar de inicio precoz. El origen étnico también influiría sobre el riesgo de suicidio de los pacientes bipolares. Según lo informado, los sujetos afroamericanos presentaron una incidencia elevada de hospitalizaciones y de intentos de suicidio en comparación con los pacientes caucásicos. En cuanto a los latinos, se sugirió que presentan constructos culturales que resultan protectores ante la conducta suicida.

El perfil psicológico relacionado con la conducta suicida en caso de bipolaridad se caracterizaría por un nivel bajo de autoestima y de control emocional. También se destaca la presencia de desesperanza, estrategias inadecuadas de afrontamiento, hostilidad y evitación del daño. Otras características de los pacientes bipolares con tendencia suicida serían los antecedentes familiares de intentos de suicidio, la preocupación anticipatoria, la fatigabilidad y la astenia. Mientras que la falta de adaptación psicosocial y el neuroticismo son factores relacionados con el riesgo de suicidio en sujetos bipolares, la ansiedad y la extraversión tendrían el efecto opuesto.

La tendencia suicida no puede explicarse únicamente en términos de depresión. En pacientes de sexo masculino existiría una asociación entre dicha tendencia y el enlentecimiento del procesamiento emocional. Además, la comorbilidad con el trastorno límite de la personalidad triplicaría el riesgo de suicidio en hombres con trastorno bipolar. De acuerdo con lo mencionado, el temperamento ciclotímico es el perfil psicosocial característico de los pacientes bipolares con riesgo elevado de suicidio.

En un estudio realizado en sujetos bipolares tratados con litio se sugirió que las intervenciones psicosociales pueden resultar beneficiosas para disminuir el índice de suicidios. No obstante, la ausencia de un control con placebo limita la interpretación de los resultados. Por último, en un ensayo aleatorizado se sugirió la utilidad de la Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT) en términos de ansiedad y depresión en pacientes bipolares con antecedentes de suicidio. Sin embargo, la cantidad de participantes incluida en dicho estudio fue demasiado pequeña como para obtener conclusiones definitivas.

Discusión

La identificación precoz del riesgo de suicidio es importante ya que puede permitir realizar intervenciones terapéuticas oportunas. Esto es posible ya que la mayoría de los pacientes depresivos buscan atención médica antes de cometer actos suicidas. Por lo tanto, es importante conocer los signos asociados con el riesgo de suicidio, especialmente entre los profesionales no involucrados con la práctica psiquiátrica. De hecho, la mayoría de los suicidios se observan en individuos que no concurren a servicios de psiquiatría a pesar de padecer trastornos mentales.

La presencia de un episodio depresivo y de antecedentes de intentos de suicidio son los cuadros clínicos más relacionados con el riesgo de suicidio. Además, se informó que los pacientes que cometen actos suicidas generalmente lo hacen en el contexto de un episodio depresivo o mixto grave. Es decir, la conducta suicida se relaciona con el estado y la gravedad del sujeto con trastornos del estado de ánimo. Por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento adecuados son fundamentales. Esto es especialmente importante en el ámbito de la atención primaria ya que la mayoría de los pacientes consultan con su medico de cabecera antes de cometer actos suicidas.

La información disponible sobre la efectividad de las intervenciones psicosociales en pacientes con trastorno bipolar es limitada desde el punto de vista metodológico. Más aún, no existen estudios específicos acerca del efecto de las intervenciones psicosociales sobre la conducta suicida. La escasa información con que se cuenta permite sugerir que la terapia cognitivo-conductual tiene efectos positivos en términos de prevención del suicidio. La aplicación de estrategias terapéuticas psicosociales en sujetos bipolares puede ser de utilidad como complemento del tratamiento farmacológico. También se destacó la utilidad de la terapia de grupo y la psicoeducación del paciente y sus familiares. La psicoterapia mejoraría el pronóstico de los individuos con trastorno bipolar a mediano y largo plazo. Esto se observó en diferentes estudios respecto del funcionamiento y la recuperación de los pacientes.

El tratamiento en el momento de mayor malestar, el entrenamiento en resolución de problemas y la combinación de intervenciones integrales destinadas a la mejoría de las habilidades sociales y emocionales serían estrategias eficaces para disminuir los factores psicosociales de riesgo de suicidio. Resulta especialmente importante mejorar la tolerancia al malestar y la habilidad de los pacientes para la resolución de problemas. La estrategia terapéutica siempre debe adecuarse a la fase de la enfermedad. Es fundamental involucrar al paciente en el tratamiento. Son necesarios estudios adicionales para obtener conclusiones definitivas.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría