Las Presiones Inspiratoria y Espiratoria Máximas no Sufren Modificaciones durante el Embarazo

• AUTOR : Lemos A, Impieri de Souza A, Dornelas de Andrade A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Respiratory Muscle Strenght in Pregnancy
• CITA : Respiratory Medicine 104(11):1638-1644, Nov 2010
• MICRO : Las presiones inspiratoria y espiratoria máximas no se alteran en el embarazo ni se ven influenciadas por la distensión y separación de los rectos abdominales, la disnea de reposo u otras variables antropométricas; sólo la talla y la disnea de esfuerzo tendrían cierta influencia sobre la fuerza inspiratoria.

Introducción

El embarazo induce cambios hormonales y anatómicos sobre el aparato respiratorio que se encuentran bien documentados en la bibliografía. El crecimiento del útero genera una elevación del diafragma de 4 a 5 cm y un incremento en la circunferencia torácica de 5 a 7 cm, lo cual da como resultado un aumento de 34° en el ángulo subcostal.

En la gestación también se observa la disminución progresiva del volumen de reserva espiratoria del 15% al 20%, y un 20% a 25% de disminución del volumen residual. Esto genera la reducción en la capacidad funcional residual del 17% al 21%. Un leve aumento de 300 ml en promedio en la capacidad inspiratoria compensa la disminución de la capacidad residual funcional y permite mantener la capacidad vital.

El volumen corriente se incrementa en un 30% a un 50%, debido al estímulo de la progesterona sobre el hipotálamo; éste es el principal factor responsable del aumento en el volumen minuto, con un incremento de 2 incursiones por minuto en la frecuencia respiratoria. Como resultado de esta hiperventilación, entre el 60% y el 70% de las embarazadas refieren disnea.

A partir de estos datos se deduce que los cambios anatómicos y las transformaciones en la capacidad y el volumen pulmonares durante el embarazo han sido bien estudiados. Sin embargo, las modificaciones en la fuerza de los músculos respiratorios durante este período aún se desconocen. La evaluación de la fuerza respiratoria, mediante las presiones inspiratoria y espiratoria, ha sido tema de investigación en diferentes poblaciones (adultos mayores, adultos jóvenes, adolescentes, niños y pacientes con trastornos neurológicos y respiratorios). No obstante, los estudios de este tipo en embarazadas son escasos, no concluyentes y no cuentan con muestras suficientes, además de que carecen de valores de referencia para esta población en particular.

Por lo tanto, al considerar la necesidad de comprender las alteraciones funcionales y anatómicas de las presiones inspiratoria y espiratoria máximas (PI_máx y PE_máx, respectivamente) durante el embarazo, los autores se propusieron llevar a cabo un estudio que tuvo por objetivo, por un lado, definir los valores medios de PI_máx y PE_máx en primigrávidas y, por el otro, determinar la correlación entre edad materna, edad gestacional, talla, peso, índice de masa corporal (IMC), frecuencia respiratoria, altura del fondo uterino, distancia entre los rectos abdominales y disnea con la PI_máx y la PE_máx.

Métodos

Se diseñó un estudio transversal que incluyó 120 embarazadas que se encontraban entre la semana 5 y la semana 40 de embarazo. Se seleccionaron específicamente mujeres con una edad comprendida entre los 20 y los 29 años, eutróficas, con embarazos de bajo riesgo y que no practicaran actividad física. Las embarazadas con alteraciones torácicas o espinales, antecedente de tabaquismo, enfermedades pulmonares o neuromusculares o incapacidad para comprender el procedimiento fueron excluidas del estudio. La presencia de influenza o resfriado común, así como cualquier signo clínico que pusiera en riesgo el embarazo, también fueron considerados factores de exclusión.

Las participantes fueron sometidas a una evaluación inicial a fin de obtener información personal y datos antropométricos. La edad gestacional se calculó según la fecha de la última menstruación y se confirmó con la ecografía del primer trimestre. El IMC fue adecuado para la edad gestacional en todos los casos.

Se instruy&oacute; a las pacientes acerca del m&eacute;todo de obtenci&oacute;n de la PI<SUB>m&aacute;x</SUB> y la PE<SUB>m&aacute;x</SUB> para obtener precisi&oacute;n en la medici&oacute;n de sus valores. A su vez, se midi&oacute; la distancia entre los rectos abdominales y la altura del fondo uterino. Adem&aacute;s, en cada caso se investig&oacute; el grado de disnea.

Resultados

De las mujeres incluidas en el estudio, 12 estaban en el primer trimestre, 50 en el segundo y 50, en el tercero. La media de edad de las participantes fue de 23.34 ± 2.7 años.

Al correlacionar las variables independientes (edad materna, edad gestacional, distancia entre los rectos abdominales, talla, peso, IMC, altura del fondo uterino, frecuencia respiratoria y grado de disnea) con las presiones respiratorias, sólo la talla demostró una correlación significativa, específicamente con la PImáx.

La PImáx media fue de 88.5 ± 16.52 cm H2O, mientras que la PEmáx media fue de 99.76 ± 8.79 cm H2O. No se hallaron diferencias entre las presiones respiratorias durante los distintos trimestres del embarazo y no hubo correlación entre el momento del embarazo y las presiones de cada trimestre. En cuanto al grado de disnea, el 22% de las participantes refirió disnea en reposo, mientras que el 84.2% señaló que ésta sólo aparecía con la actividad física.

Del an&aacute;lisis de los datos se deriva que la PE<SUB>m&aacute;x</SUB> no est&aacute; asociada con el grupo de variables predictivas, mientras que la PI<SUB>m&aacute;x</SUB> demostr&oacute; una asociaci&oacute;n independiente con la talla y la disnea de esfuerzo

Discusión

Por una parte, los autores destacan que éste es el primer estudio en el que se utilizó una muestra de tamaño considerable para analizar la influencia de las variables morfológicas, antropométricas y fisiológicas que actúan sobre la fuerza de los músculos respiratorios durante el embarazo.

Los valores de PImáx y PEmáx obtenidos fueron similares a los encontrados en la bibliografía. Sin embargo, fue difícil comparar los resultados con los de otros estudios, ya que no existen valores de referencia para esta población.

La fuerza de los músculos respiratorios se mantuvo estable a lo largo del embarazo, lo cual sugiere que éste no tendría impacto sobre los valores de las presiones respiratorias. Este hecho es importante, puesto que contrasta con las modificaciones observadas en las capacidades y los volúmenes pulmonares, los cuales sí muestran cambios significativos durante la gestación.

Por otra parte, las presiones respiratorias se mantuvieron estables en relación con la edad. Esto se esperaba, ya que se eligió específicamente mujeres menores de 30 años, edad en la que la disminución en la función pulmonar comienza a interferir con los valores de presión.

El peso y el IMC prácticamente no mostraron correlación alguna con las presiones respiratorias, mientras que la talla fue la única variable antropométrica con la que se verificó una asociación significativa, pero sólo con la PImáx. Este hallazgo puede explicarse por la influencia de esta variable sobre la conformación de la caja torácica, que afecta el volumen pulmonar.

Un análisis univariado sobre la presencia de disnea en reposo y disnea de esfuerzo no reflejó asociación alguna con las presiones respiratorias. Sin embargo, en el modelo de regresión lineal final para la PImáx, la disnea de esfuerzo indicó una asociación negativa significativa, lo cual demostraría una interferencia en la generación de la fuerza inspiratoria. Por lo tanto, la mayor percepción de disnea de esfuerzo vinculada con una menor fuerza inspiratoria podría indicar la presencia de un ajuste mecánico insuficiente entre el incremento de la demanda respiratoria y una inadecuada compensación en la capacidad inspiratoria.

La frecuencia respiratoria fue otro de los par&aacute;metros que no demostr&oacute; influencia sobre la PI<SUB>m&aacute;x</SUB> y la PE<SUB>m&aacute;x</SUB>. Durante el embarazo, este parámetro no sufre una alteración significativa, no contribuye con el aumento del volumen minuto y no se asocia con la percepción de disnea.

Asimismo, las presiones respiratorias se mantuvieron sin cambios, independientemente de la altura uterina y de la distancia entre los rectos. Este fue un hallazgo inesperado, ya que con la distensión abdominal progresiva por el crecimiento del útero existe una modificación de los planos coronal y sagital de los rectos abdominales que, se supone, debería interferir con la fuerza respiratoria durante el embarazo. No obstante, debe notarse que la distancia media entre los rectos verificada en el presente estudio fue de 18.23 a 25.03 mm, lo cual dificulta la extrapolación más allá de estos valores. De todos modos, un fenómeno de plasticidad muscular podría ser la explicación de por qué las alteraciones morfológicas en los músculos abdominales no interfieren en la generación de fuerza respiratoria. Los estudios previos han demostrado que, cuando un músculo esquelético es sometido a una tensión prolongada, se produce una adición significativa de sarcómeros en las fibras musculares; como resultado, existe una superposición adecuada de filamentos de actina y miosina que permite aumentar la tensión máxima que puede alcanzar ese músculo en su nueva posición de extensión.

La elevaci&oacute;n del diafragma asociada con la reducci&oacute;n de la capacidad funcional residual produce la expansi&oacute;n de la zona de aposici&oacute;n del diafragma en relaci&oacute;n con la caja tor&aacute;cica, lo cual facilita la habilidad para generar tensi&oacute;n y contribuye a mantener los valores de la PI<SUB>m&aacute;x</SUB>. Sin embargo, se requiere información más específica para evaluar la función diafragmática una vez que se producen los cambios con el embarazo. La medición de las presiones transdiafragmáticas podría ser de utilidad para cumplir con este objetivo.

Por &uacute;ltimo, los autores se&ntilde;alan que la medici&oacute;n de la fuerza de los m&uacute;sculos respiratorios mediante la obtenci&oacute;n de la PI<SUB>m&aacute;x</SUB> y de la PE<SUB>m&aacute;x</SUB> es un método simple y rápido, pero que tiene algunas desventajas, como la dificultad en el cálculo del valor normal y la participación de la voluntad de la paciente para llevarlo a cabo. Por lo tanto, sería necesario realizar más de una prueba para evaluar la función de los músculos respiratorios a fin de contar con información confiable al respecto. Existen pruebas que no dependen de la voluntad, como la obtención de la presión transdiafragmática, pero son más complejas e invasivas, y resultan inapropiadas para ser utilizadas en esta población específica. De todos modos, en el estudio se intentó minimizar cualquier efecto derivado de la técnica al instruir a las participantes de manera uniforme antes de llevar a cabo la prueba.

Conclusiones

El presente estudio sugiere que tanto la PI<SUB>m&aacute;x</SUB> como la PE<SUB>m&aacute;x</SUB> no est&aacute;n alteradas en las distintas etapas del embarazo. Sin embargo, se requieren estudios longitudinales que abarquen todo el embarazo y el puerperio a fin de evaluar estos cambios a lo largo del tiempo. La talla y la disnea de esfuerzo tienen una influencia menor sobre la fuerza inspiratoria, mientras que la distensión y separación de los músculos abdominales, la disnea de reposo y otras variables antropométricas no influyen en los valores de fuerza respiratoria en las embarazadas.

Estos resultados brindan nueva información, que sugiere que el aumento de la disnea durante el embarazo podría ser el resultado de una restricción muscular mecánica, a pesar del aumento del volumen corriente, lo cual da como resultado una reducción de la distensibilidad torácica, sin participación del compartimiento abdominal.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología