Las Pruebas Serológicas Parecen Utiles para el Rastreo de la Infección por Chlamydia trachomatis

• AUTOR : Muvunyi CM, Dhont N, Padalko E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Chlamydia trachomatis Infection in Fertile and Subfertile Women in Rwanda: Prevalence and Diagnostic Significance of IgG and IgA Antibodies Testing
• CITA : Human Reproduction 26(12):3319-3326, Dic 2011
• MICRO : En los ámbitos caracterizados por baja prevalencia de infección por C. trachomatis, los enzimoinmunoensayos para la detección de IgG específica se asocian con un excelente valor predictivo negativo.

Introducción

Chlamydia trachomatis es una de las causas más frecuentes de infecciones de transmisión sexual, especialmente en los países en vías de desarrollo. La mayoría de las infecciones por esta bacteria intracelular obligada son asintomáticas, motivo por el cual no se diagnostica ni trata en forma adecuada. En las mujeres, la infección por C. trachomatis no tratada puede asociarse con enfermedad inflamatoria pelviana (EIP) y complicaciones importantes en términos de la fertilidad. En consecuencia, muchos países han implementado medidas para el rastreo de la infección, con la finalidad de reducir la incidencia de EIP y sus complicaciones. En la actualidad, el diagnóstico puede realizarse mediante el aislamiento del germen en cultivos celulares, la detección de antígenos bacterianos y la amplificación del ácido nucleico con reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Por su elevada sensibilidad y especificidad, este último es el preferido. Sin embargo, a pesar de que las muestras necesarias para la PCR se toman en forma no invasiva, se requieren equipamientos e infraestructura especializados.

Aunque la serología no reemplaza los métodos que permiten la detección directa de la bacteria, en algunos ámbitos puede ser de mucha utilidad. Además, el estudio de los anticuerpos contra C. trachomatis permite conocer si la infección es reciente o pasada, ya que la inmunoglobulina (Ig) G contra C. trachomatis puede persistir por años. Por su parte, la IgA específica en títulos altos se considera un marcador de infección crónica, tal como lo sugirieron los estudios que analizaron la relación entre la infección crónica por C. pneumoniae y la enfermedad respiratoria.

Para la mayoría de los países no desarrollados, la información acerca de la prevalencia de las infecciones genitales por C. trachomatis y de sus complicaciones es muy escasa, de modo tal que no se dispone de evidencia científica que permita implementar aquellas estrategias de rastreo que son más útiles y rentables. Las pruebas de rastreo, sin embargo, pueden ser de mucha utilidad en términos individuales para predecir el riesgo de patología tubaria. En epidemiología es importante conocer la utilidad diagnóstica de los estudios serológicos, en distintas situaciones clínicas. En 1979, un estudio demostró la asociación entre la detección de IgG específica contra C. trachomatis y la presencia de patología tubaria; los estudios serológicos para la detección de dichos anticuerpos incluyen diversas pruebas, tales como la fijación de complemento, la microinmunofluorescencia (MIF), el enzimoinmunoensayo (ELISA) y la inmunoelectrotransferencia. Aunque la MIF se considera el procedimiento estándar para el diagnóstico serológico, los resultados son difíciles de interpretar por la falta de estandarización y por la presencia de reactividad cruzada con otras especies de clamidias. En la actualidad, se dispone de diversos equipos comerciales de ELISA para la detección de antígenos bacterianos; algunos de ellos utilizan péptidos recombinantes de la membrana externa de C. trachomatis.

En el presente estudio, los autores evaluaron la prevalencia de la infección y la utilidad diagnóstica de la detección de IgA e IgG específica en mujeres que asistieron a clínicas de infertilidad. Se seleccionó un equipo de Finlandia y otro de España, ya que los resultados obtenidos con éstos son los que mejor se correlacionan con los de la MIF.

Pacientes y métodos

Las pacientes fueron reclutadas en una clínica dedicada al diagnóstico y el tratamiento de los trastornos de la fertilidad del Kigali Teaching Hospital de Rwanda, entre 2007 y 2010. La muestra de estudio abarcó 312 casos y 312 controles; también fueron evaluadas las parejas del 81% de las mujeres infértiles y del 61% de los controles. Las pacientes fueron mujeres que no concibieron después de un año o más de tener relaciones sexuales regulares sin protección, mientras que los controles habían dado a luz entre los 6 y los 18 meses previos. Mediante un cuestionario estructurado se conocieron las características sociales y demográficas, los antecedentes ginecológicos, especialmente la presencia de síntomas específicos asociados con infecciones del tracto genital inferior y superior, tales como secreción vaginal, prurito, dolor abdominal y disuria. Todas las participantes fueron sometidas a examen ginecológico. Se tomaron muestras de sangre para los estudios serológicos y de las secreciones vaginales superiores para la PCR. Las pacientes infértiles fueron sometidas histerosalpingografía (o, con menos frecuencia, a laparoscopia) para detectar estrecheces de las trompas. La PCR se realizó en un laboratorio centralizado, en Bélgica; el estudio permitió identificar el plásmido críptico de C. trachomatis y el gen de opacidad de Neisseria gonorrhoeae.

Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de χ2, de Fisher y de McNemar según el caso. Se determinó la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo de los ELISA.

Resultados

Veintidós participantes (10 controles y 12 casos) tuvieron infección por C. trachomatis según los resultados de la PCR (3.8% y 3.3%, respectivamente; p = 0.5). Por lo general, las mujeres con infección por C. trachomatis tuvieron entre 21 y 25 años (p = 0.012) y refirieron prurito (p = 0.05). La frecuencia de infección por C. trachomatis fue mayor en las pacientes con secreción vaginal (9.1%) en comparación con las mujeres con otros síntomas (3.3%; p = 0.08; diferencia no significativa).

La frecuencia de IgG contra C. trachomatis fue similar con los dos equipos utilizados. La prevalencia general fue del 18.5% (114 de 615 participantes) al usar el equipo finlandés y de 18.7% (115 de 615) con el equipo español. Tampoco se observaron diferencias entre los grupos. El 13.7% de las pacientes (84 de 615) presentó IgG con ambos ensayos (valor kappa para la correlación = 0.67). En cambio, la prevalencia de IgA fue muy baja en los dos grupos. Entre las mujeres con infección confirmada por PCR, la prevalencia de infección, en función de la presencia de IgG e IgA específica, fue mayor (p < 0.001 y p = 0.246, respectivamente), en comparación con aquellas con PCR negativa.

Se comprobó una correlación moderada entre los resultados obtenidos con el ELISA español y la PCR (kappa = 0.44) en las mujeres sintomáticas, pero una escasa correlación (kappa = 0.21) en las pacientes asintomáticas.

Al considerar la PCR como el procedimiento diagnóstico estándar, la sensibilidad de los anticuerpos IgG detectados con el equipo de Finlandia y de España fue del 86% y del 91%, respectivamente; en ambos casos, la especificidad fue del 84%. Si bien los valores predictivos positivos para las pruebas serológicas fueron muy bajos (17%), los dos ELISA se asociaron con un excelente valor predictivo negativo (99%). Igualmente, la presencia de IgA se vinculó con elevada especificidad (93%) y valor predictivo negativo (97%).

El 67.8% de las mujeres (n = 185) presentó evidencias de patología tubaria en la histerosalpingografía. Treinta y ocho de las 52 pacientes con IgG tuvieron enfermedad tubaria, en tanto que 147 de las 221 mujeres con serología negativa presentaron alteraciones de las trompas. No se encontraron diferencias significativas entre los dos ensayos para la búsqueda de IgG. Todos los marcadores serológicos se asociaron con una baja sensibilidad y un valor predictivo negativo para detectar enfermedad tubaria. Igualmente, la presencia de ADN bacteriano en el tracto genital inferior se asoció con poca sensibilidad y valor predictivo negativo. La especificidad de la IgG (equipo finlandés), de la IgG (equipo español), de la IgA (equipo finlandés) y de la PCR positiva en la predicción del compromiso de las trompas fue del 84%, 86%, 95% y 98%, respectivamente, y los valores predictivos positivos fueron de 73%, 76%, 81% y 80%, en igual orden.

Discusión

Si bien las infecciones urogenitales por C. trachomatis suelen ser asintomáticas, se asocian con morbilidad grave, especialmente en términos de la salud reproductiva de las mujeres afectadas.

En la presente serie que incluyó pacientes de Rwanda, la prevalencia de infección por C. trachomatis detectada por PCR fue del 3.6%, con una frecuencia relativamente baja en las mujeres sanas fértiles como también en las pacientes infértiles. Los porcentajes, sin embargo, son similares a los que se registraron en otras investigaciones realizadas en el Africa subsahariana. Además, concuerdan con los valores obtenidos por otros grupos en mujeres asintomáticas subfértiles y en mujeres embarazadas de Europa y de los EE.UU. En cambio, en otros trabajos realizados en países en vías de desarrollo, la prevalencia de la infección fue mucho mayor. En la presente ocasión, sólo la edad por debajo de los 25 años se asoció con el riesgo de infección.

La prevalencia de IgG contra C. trachomatis fue del 17.3% a 18.8%, mientras que en las mujeres subfértiles, la frecuencia de IgA específica fue de 7.4%, en concordancia con los resultados obtenidos por otros grupos. La serología positiva fue significativamente más frecuente en las mujeres con infección diagnosticada por PCR.

Se comprobó una correlación leve a moderada entre los resultados de los ELISA y de la PCR; si bien la serología no puede reemplazar las pruebas destinadas a la detección de los antígenos bacterianos, el excelente valor predictivo negativo de los ELISA para IgG implica que, en presencia de resultados negativos, la posibilidad de infección es muy baja y prácticamente excluye la probabilidad de infección activa del tracto genital inferior femenino. Por el contrario, ambos ELISA se asociaron con valores predictivos positivos bajos. La frecuencia de IgG contra C. trachomatis en las mujeres subfértiles con compromiso tubario en la histerosalpingografía no difirió de la observada en las pacientes sin lesión. La realización de la histerosalpingografía, sin embargo, es una limitación de la presente investigación, ya que no es el procedimiento estándar y se asocia con resultados falsos positivos y falsos negativos, respecto de la laparoscopia.

Conclusión

La prevalencia de infección por C. trachomatis en Rwanda parece ser baja y similar a la registrada en países desarrollados. En este contexto, las pruebas serológicas destinadas a detectar IgG específica podrían ser de mucha utilidad por su excelente valor predictivo negativo y, por lo tanto, podrían ser adecuadas para el rastreo de la infección en estos ámbitos. La PCR debería utilizarse como estudio de confirmación. Por el contrario, en los ámbitos caracterizados por una prevalencia alta de infección, la PCR podría ser el estudio óptimo de rastreo. Los autores concluyen que los estudios futuros deberán analizar la importancia de otras infecciones de transmisión sexual en la patogenia de las estrecheces tubarias.

Especialidad: Bibliografía - Infectología