Las Teleconferencias Multidisciplinarias para la Estrategia Terapéutica del Cáncer de Mama son tan Eficaces como las Reuniones Presenciales

• AUTOR: Kunkler IH, Prescott RJ, Maclean JR y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:TELEMAM: A Cluster Randomised Trial to Assess the Use of Telemedicine in Multi-Disciplinary Breast Cancer Decision Making
• CITA:European Journal of Cancer 43(17):2506-2514, Nov 2007
• MICRO: Se presentan los resultados de un estudio aleatorizado en el que se comparó el nivel de aceptación y el costo neto de las reuniones multidisciplinarias virtuales respecto de las presenciales tradicionales para discutir y tomar decisiones relacionadas con el tratamiento de pacientes con cáncer de mama.

Introducción

Desde hace tiempo, la participación multidisciplinaria se considera fundamental para mejorar los resultados del tratamiento del cáncer de mama (CM). Según el Departamento de Salud del Reino Unido, una reunión multidisciplinaria (RMD) consiste en un grupo de profesionales de la salud que se reúnen con el propósito de discutir casos médicos y que están en condiciones de contribuir de manera independiente en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas. En este sentido, la telemedicina proporciona una forma flexible de interacción «virtual» entre profesionales de la salud separados por grandes distancias geográficas. Esta modalidad, que se ha utilizado con frecuencia en los últimos tiempos, se presenta como una opción viable para discutir de manera multidisciplinaria el tratamiento del CM. Sin embargo, los datos acerca de la eficacia clínica y económica de la telemedicina aún son escasos y, en general, están basados en estudios no aleatorizados. Por esta razón, los autores se propusieron llevar a cabo un ensayo controlado y aleatorizado que les permitiera demostrar la equivalencia en términos de eficacia clínica entre las reuniones multidisciplinarias virtuales y las tradicionales con presencia de los profesionales para el abordaje de la conducta médica frente al CM. Con este fin realizaron un estudio multicéntrico por grupos en el que participaron dos hospitales periféricos y un centro universitario de oncología del Reino Unido. Además, los investigadores realizaron un análisis de costos.

Pacientes y métodos

El ensayo TELEMAM involucró dos hospitales generales periféricos y un centro universitario de oncología ubicados en Edimburgo, al sudoeste de Escocia. Las reuniones presenciales para tratar los casos se desarrollaban semanalmente en el Servicio de Cáncer de Mama de la Dumfries & Galloway Royal Infirmary, ubicada a aproximadamente 129 km del centro universitario (cuatro horas de viaje en automóvil), y en el Servicio de Cáncer de Mama del Queen Margaret Hospital de Dumfermline, situado a 24 km (una hora de viaje en automóvil) del centro universitario. Estos dos hospitales cubren la atención médica de aproximadamente 500 000 personas. A las reuniones asistían oncólogos, clínicos y cirujanos de mama, que debían trasladarse desde el centro universitario.

Las teleconferencias realizadas en el marco del TELEMAM incluyeron todos los casos de CM de reciente diagnóstico o recurrentes que normalmente hubiesen sido discutidos en las reuniones presenciales, entre marzo de 2004 y abril de 2005. Los profesionales participantes del ensayo eran miembros de los equipos multidisciplinarios de las tres instituciones mencionadas, entre ellos, cirujanos especialistas en mama, oncólogos, radiólogos, patólogos y enfermeras. Las reuniones virtuales incluían la visualización de mamografías y tomografías computarizadas, así como la realización de videoconferencias.

Las principales evaluaciones de los resultados fueron la eficacia clínica y los costos netos relacionados con la telemedicina. Los autores midieron la eficacia clínica en función del grado de satisfacción de los participantes del equipo multidisciplinario con las decisiones médicas tomadas y de su adhesión a las normas terapéuticas para el CM propuestos por la Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A su vez, los costos netos fueron calculados a partir de los gastos de infraestructura y de los ahorros relacionados con la telemedicina. La satisfacción de los participantes a las reuniones virtuales con las decisiones médicas tomadas se evaluaron según el grado de conformidad con las tres afirmaciones siguientes acerca de cada caso discutido: 1) la toma de decisiones fue compartida adecuadamente por todos; 2) se logró el consenso con respecto a los tratamientos elegidos; y 3) si hubo seguridad acerca de la decisión tomada. Los participantes tuvieron que seleccionar una respuesta de una escala de cinco posibilidades, que iban desde «totalmente en desacuerdo» hasta «totalmente de acuerdo».

Los casos se distribuyeron en 12 períodos de 4 semanas de duración cada uno (12 grupos). Estos grupos fueron asignados de manera aleatoria a reuniones virtuales o presenciales en una relación 2 a 1 (durante 8 meses reuniones virtuales; durante 4 meses reuniones presenciales).

Resultados

En total se realizaron 28 reuniones multidisciplinarias presenciales y 48 reuniones multidisciplinarias virtuales en un período de un año. Se observó que, en promedio, se discutieron menos casos en las reuniones virtuales (7 vs. 5) que en las presenciales, pero que en las virtuales participaban más profesionales (9 vs. 6). Los autores indican que se llevaron a cabo menos reuniones virtuales que las programadas debido a problemas técnicos y administrativos.

Se observó que tanto en las reuniones presenciales como en las virtuales, un alto porcentaje de los participantes (96% y 91%, respectivamente) respondieron que estuvieron «totalmente de acuerdo» o «de acuerdo» en que la toma de decisiones fue compartida adecuadamente. El nivel medio de acuerdo con respecto a si la toma de decisiones fue compartida adecuadamente fue algo inferior en las reuniones virtuales en comparación con las presenciales. Sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

Asimismo, un alto porcentaje de participantes de las reuniones presenciales (96%) y virtuales (92%) respondieron que estuvieron «totalmente de acuerdo» o «de acuerdo» con que se logró el consenso con respecto a los tratamientos elegidos. El nivel promedio de acuerdo respecto de si se logró un consenso fue ligeramente menor en las reuniones virtuales que en las presenciales. Sin embargo, esta diferencia fue estadísticamente significativa sólo en el 5%.

También se observó que la mayoría de los participantes de las reuniones presenciales (96%) y virtuales (93%) respondieron que estuvieron «totalmente de acuerdo» o «de acuerdo» con que las decisiones fueron tomadas con seguridad. El grado de conformidad con respecto a la seguridad de las decisiones tomadas fue algo menor en las reuniones virtuales. Sin embargo, estas diferencias tampoco fueron estadísticamente significativas.

Debido a dificultades técnicas iniciales, no se recolectaron datos acerca del grado de cumplimiento de las normas terapéuticas establecidas para el CM con las decisiones médicas tomadas. Citan que esta determinación se realizó en aproximadamente el 53% de los casos. Sin embargo, en las reuniones presenciales y virtuales analizadas, se registró una adhesión del 100% y 99%, respectivamente.

El análisis de costos comparó los gastos y los ahorros relacionados con las reuniones virtuales. Los investigadores concluyeron que las reuniones virtuales son más convenientes que las presenciales a partir de aproximadamente 40 reuniones multidisciplinarias por año. Además, se realizó un análisis de sensibilidad acerca de tres posibles situaciones futuras. Se contempló que 1) los costos tecnológicos podrían reducirse a la mitad; 2) la utilización de los servicios de telemedicina podrían duplicarse y 3) ambas situaciones. Este análisis reveló que en estas situaciones, sólo 20 a 30 reuniones por año serían necesarias para que las reuniones virtuales sean más convenientes que las presenciales.

Discusión

Según los autores, la toma de decisiones médicas fue de alta calidad (o sea, que fueron compartidas adecuadamente, consensuadas y tomadas con seguridad), tanto en las reuniones multidisciplinarias virtuales como en las presenciales. Además, se observó un grado de adhesión similar a las normas terapéuticas vigentes con ambas formas de reunión. Los investigadores afirman que, aunque el nivel de satisfacción con las decisiones tomadas fue ligeramente inferior en las reuniones virtuales, estas diferencias fueron pequeñas y no significativas. Asimismo, argumentan que estas diferencias se reducirán a medida que incrementen los conocimientos acerca de los equipos utilizados para la teleconferencia.

Los autores afirman que el uso de la teleconferencia para realizar reuniones multidisciplinarias virtuales es interesante por varias razones. En primer término, puede aumentar la productividad de los profesionales de los equipos de salud al evitar la necesidad de viajar a centros periféricos para realizar sus actividades laborales. En segundo término, permite organizar reuniones multidisciplinarias con mayor flexibilidad. Además, se podrían realizar reuniones virtuales aun cuando ciertas condiciones climáticas impiden viajar.

Consideran importante mencionar ciertas limitaciones observadas con las reuniones virtuales. Por un lado, se discutieron menos casos por cada reunión. Sostienen que esta situación podría revertirse a través de un mejor desempeño de la red de teleconferencias. Además, la evaluación de los servicios de telemedicina requiere una considerable inversión económica inicial, por lo que cualquier retraso en la implementación del servicio o en la aceptación por parte de los usuarios podría anular los beneficios esperados.

Por último, los autores señalan que es probable que los costos relacionados con la telemedicina se reduzcan a medida que aumente su utilización. Sin embargo, reconocen que las presentes conclusiones están basadas en un modelo económico simple. En este modelo se hicieron las siguientes suposiciones: 1) que el número de reuniones multidisciplinarias por año no cambiaría con la introducción de las reuniones virtuales; 2) que el tiempo destinado a reuniones virtuales y presenciales sería igual con excepción del tiempo utilizado para viajar; 3) que el ahorro de tiempo se utilizaría para actividades laborales; y 4) que la cancelación de una reunión no tendría consecuencias económicas. Si alguna de estas suposiciones se contrapone con la práctica, las conclusiones acerca de la conveniencia económica de las reuniones virtuales podrían ser distintas.

Conclusión

Los autores sostienen que las reuniones multidisciplinarias virtuales para discutir casos de pacientes con CM son equivalentes a aquellas que cuentan con la presencia de los profesionales en lo concerniente a la calidad de las decisiones médicas tomadas y el grado de adhesión de éstas a las normas terapéuticas establecidas. Afirman que con un número de al menos 40 reuniones anuales, las teleconferencias virtuales se vuelven económicamente más convenientes que las presenciales. Por esta razón, concluyen que se debe alentar esta modalidad de formación de los profesionales médicos para la estrategia multidisciplinaria de tratamiento del CM.

Especialidad: Bibliografía - Oncología