Las Terapias Biológicas en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal

• AUTOR : Rogler G, Bernstein C, Fried M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Role of Biological Therapy for Inflammatory Bowel Disease in Developing Countries
• CITA : Gut 61(5):706-712, May 2012
• MICRO : A pesar de las dificultades dadas por los altos costos y la necesidad de seguimiento que presenta la aplicación de terapias biológicas en países en vías de desarrollo, es de gran importancia su papel en la enfermedad inflamatoria intestinal, y se debe adaptar su uso en estos países mediante protocolos basados en análisis de rentabilidad.

Introducción

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) representa un gran problema en los países occidentales desde hace tiempo. El estilo de vida en estos países contribuye a la patogénesis, y su incidencia se encuentra en aumento en países en vías de desarrollo, posiblemente debido a procesos de occidentalización. Los agentes biológicos son el segmento de más rápido crecimiento dentro de la industria farmacéutica en países europeos, Estados Unidos y Canadá, y se estima que, para 2014, representarán el 50% de los medicamentos nuevos.

El infliximab, el adalimumab, el certolizumab y el natalizumab son fármacos aprobados para el tratamiento de la EII en algunos países, pero su costo es de varios miles de dólares anuales por paciente, por lo será difícil que estén al alcance de los sistemas de salud de países en vías de desarrollo. Dado que estos países tienen de 3 a 5 mil millones de personas, el aumento en la incidencia y prevalencia de la EII en ellos podría generar una demanda drástica de fármacos más nuevos. El objetivo de este estudio fue generar conciencia sobre el problema que representa la necesidad de utilizar terapias biológicas en países en vías de desarrollo.

EII en países en vías de desarrollo

La incidencia de colitis ulcerosa (CU) está en aumento en regiones donde solía ser baja, como Europa del Este, Asia y otros países en vías de desarrollo. A pesar de que la incidencia de la enfermedad de Crohn (EC) es baja en Asia y Sudamérica, se está incrementando. Aunque la primera enfermedad solía ser más frecuente que la segunda, en los últimos veinte años la EC la ha sobrepasado en incidencia y prevalencia en casi todas las naciones occidentales. En cambio, en países donde la EII está aumentando, en general, la CU es la forma predominante, como se observa en la India, donde la razón entre CU y EC es de 8 a 1. Dado que es habitual el uso de terapias biológicas en la EC, es significativo que, en los países menos desarrollados, la CU sea más prevalente, ya que el porcentaje de pacientes que requerirían estos fármacos costosos podría ser relativamente bajo.

Tratamiento de la enfermedad de Crohn

A nivel mundial, son muchos los pacientes que reciben ácido 5 aminosalicílico (5 ASA) para el tratamiento de la EC, a pesar de que existen pruebas de que su eficacia es baja en las formas agudas de la enfermedad. Otros estudios detectaron que alrededor del 50% de los pacientes con EC no requieren corticoides, y un tercio de los afectados entra en remisión sin estos fármacos, a pesar de que la eficacia de los corticoides es levemente superior para alcanzar la remisión en las formas agudas. Es probable que, en países de menores recursos, los corticoides, debido a su bajo costo, tengan aún un papel importante en esta enfermedad.

El uso de azatioprina o 6 mercaptopurina se asoció con tasas de remisión de hasta 60%, y se sugirió que del 30% de los pacientes que requiere inmunosupresión, aproximadamente la mitad no responde a estos agentes. Además, se ha cuestionado la eficacia en ausencia de tratamientos con corticoides concomitantes, y es posible que el requerimiento de seguimiento hematológico los haga difíciles de aplicar en países en vías de desarrollo. La inmunosupresión de estos fármacos generaría mayor susceptibilidad a enfermedades infectocontagiosas, de gran prevalencia en países en vías de desarrollo. El metotrexato es de bajo costo y no necesita seguimiento hematológico tan estricto, pero sí controles periódicos de la función hepática.

Se estima, entonces, que al menos del 10% al 15% de los individuos con EII no pueden ser tratados eficazmente con 5 ASA, corticoides ni inmunosupresión. Las terapias biológicas, con tasas de remisión de 25% al año y el número necesario de pacientes por tratar de entre 4 y 5, podría ser útil en estos pacientes, pero aún no está claro el lugar y el momento dentro del «arsenal terapéutico» en el que estos fármacos serán utilizados en países en vías de desarrollo.

Tratamiento de la colitis ulcerosa

El ácido 5 ASA se asocia con tasas de remisión del 84% a la dosis de 4.8 g en pacientes con CU leve a moderada, y menos de 10% de efectos adversos, lo que la hace superior a la sulfasalazina en este aspecto, aunque no en su eficacia. El ácido 5 ASA permite además, mantener la remisión en 56% a 70% de los casos, por lo que menos de la mitad de los pacientes requerirán intensificar el tratamiento. Los corticoides son eficaces para el tratamiento de los episodios agudos, con tasas de remisión completa de 54%, parcial de 30%, y falta de respuesta sólo en 16% de los pacientes. Esto implica que solamente del 15% al 20% de los pacientes con CU no responden al 5 ASA ni a los corticoides, y requieren análogos de purinas o bien, posteriormente, infliximab, y finalmente, ciclosporina o tacrolimús. En casos de dependencia a corticoides, la azatioprina demostró ser eficaz para inducir y mantener la remisión de la sintomatología. La ciclosporina generó remisión en 82% de los pacientes con CU grave refractaria a otros tratamientos, a dosis de 4 mg/kg/día luego de 7 días, pero su toxicidad y los requerimientos de seguimiento limitan su uso. La colectomía provoca gastos altos al inicio, pero puede que sea más rentable que el uso de terapias biológicas a largo plazo.

Recomendaciones de la OMS

La rentabilidad de los tratamientos es de vital importancia en el abordaje de esta patología en países en vías de desarrollo. La OMS ofrece a las autoridades de estos países recomendaciones acerca de qué intervenciones en salud son económicamente convenientes en su región, y los gobernantes deben luego adaptarlas a las condiciones específicas de sus países. En cuanto a las terapias dirigidas contra el TNF, se ha establecido su eficacia, pero se desconoce aún si es rentable, por lo que se recomienda que, en países con recursos limitados, sea la sulfasalazina el tratamiento de elección para pacientes con EC leve a moderada e, incluso, para su mantenimiento. Los enemas con hidrocortisona sólo deben ser utilizados en casos de compromiso del colon distal, y el metronidazol es de utilidad en casos de enfermedad ileocolónica o colónica. En las formas moderadas a graves, se sugiere administrar prednisona vía oral, y en caso de fracaso de esta, azatioprina o, si ésta tampoco es útil, metotrexato. En la CU se recomienda el tratamiento antiparasitario o, en caso de ser un área endémica, antituberculoso al inicio, tras lo cual la sulfasalazina es el fármaco de elección para la CU leve a moderada y para mantener la remisión. En casos de intolerancia a ésta, se puede utilizar el ácido 5 ASA y enemas de hidrocortisona en casos de compromiso del colon distal. En enfermedad moderada a grave, la prednisona por vía oral es la terapia de elección.

En estos países suelen ser pocos los agentes disponibles, y se estima que, en la India, son necesarios en 10% de los pacientes con CU y en 10% a 15% de los casos de EC, mientras que, en México, de 10% a 15% de los pacientes con EII presentan complicaciones o discapacidad por la enfermedad, pero sólo 10% tienen acceso a terapias dirigidas contra el TNF. En países como Malasia y Pakistán, estos tratamientos tienen un costo tan alto que son pocos los pacientes que tienen acceso a los mismos.

Algunos riesgos que se han asociado con el uso de la terapia anti TNF es la reactivación de las hepatitis virales crónicas producidas por los virus B y C, de alta prevalencia en varios países asiáticos. Es por esto que se recomienda estudiar serológicamente a los pacientes antes de comenzar estos tratamientos y, en ocasiones, realizar profilaxis y seguimiento de la función hepática, lo que implica altos costos. La tuberculosis, que puede estar presente incluso en forma asintomática, debe ser descartada antes de iniciar los tratamientos biológicos en estos países. Existen informes de que 10% de los pacientes tratados con anti TNF en países asiáticos presentarán reactivación de la tuberculosis. Las infecciones fúngicas y el VIH también representan un riesgo en los pacientes que reciben esta medicación.

Conclusiones

Los autores concluyen que, a pesar de las dificultades que presenta la aplicación de terapias biológicas en países en vías de desarrollo, su papel en la EII es importante, y se debe adaptar su uso en estos países mediante protocolos basados en análisis de rentabilidad. Es necesario que los médicos locales tengan entrenamiento en los beneficios y efectos adversos potenciales de estos fármacos y realicen seguimiento cercano de estos pacientes. Existen dilemas éticos relacionados con el uso de fármacos de alto costo, de rentabilidad no comprobada y efectos adversos potencialmente letales en países con bajos recursos, y son las autoridades locales las que deben definir cómo se distribuyen estos recursos. Las experiencias que los países más avanzados pueden transmitir podrían ser útiles en la optimización de la aplicación de estas nuevas, y costosas, terapias.

Ref : GASTRO, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Gastroenterología