Las Ventajas de las Fluorquinolonas en el Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad

• AUTOR : Frei C, Labreche M, Attridge R
• TITULO ORIGINAL : Fluroquinolones in Community-Acquired Pneumonia: Guide to Selection and Apropriate Use
• CITA : Drugs 71(6):757-770, 2011
• MICRO : Los autores consideran que las fluorquinolonas respiratorias son ideales para tratar la neumonía aguda de la comunidad debido a su mayor actividad contra Streptococcus pneumoniae resistente a fármacos, su amplio espectro y la ventaja de la bioequivalencia entre la administración por vía intravenosa y oral.

Introducción

Los autores se enfocaron en el estudio de las fluorquinolonas respiratorias, tales como levofloxacina, moxifloxacina y gemifloxacina, que tienen un actividad potenciada contra Streptococcus pneumoniae. Se evaluaron aspectos tales como el advenimiento de la era de las quinolonas y las razones; la eficacia de estas sustancias en comparación con otras terapias aprobadas para la neumonía adquirida en la comunidad (NAC); la eficacia comparada entre distintas quinolonas para la NAC; la resistencia actual a estas; las reacciones adversas y los cambios en la epidemiología de la enfermedad.

Antecedentes

Desde la introducción de la primera quinolona respiratoria en los EE.UU. a fines de los años noventa, el uso de estos agentes se triplicó en un período de 8 años, hasta el punto de que, en 2001, su prescripción sobrepasaba al de las cefalosporinas, penicilinas y macrólidos. La Food and Drug Administration aprobó las tres quinolonas respiratorias disponibles para el uso en los EE.UU. y las normativas norteamericanas las adoptaron como fármacos de primera línea para los pacientes internados por NAC. Si bien Canadá y Europa también las implementaron como una opción empírica para estos casos, las recomendaciones inglesas y japonesas expresan su reserva respecto de la toxicidad potencial y el abuso que lleva a la resistencia.

Antes de la masificación del uso de estos antibióticos, las cefalosporinas de tercera generación eran las terapias predominantes para la NAC. Sin embargo, las quinolonas respiratorias tienen tres ventajas potenciales. En primer lugar, la baja frecuencia de resistencia de S. pneumoniae a las quinolonas respiratorias. Diversos estudios demostraron que entre un 4% y un 27% de las cepas de este germen aisladas entre 1996 y 2000 no fueron sensibles a las cefalosporinas de tercera generación, en comparación con menos del 1% de resistencia a las fluorquinolonas. En segundo lugar, estos fármacos poseen actividad contra los patógenos atípicos, mientras que las cefalosporinas deben asociarse con otro antibiótico, con frecuencia un macrólido. En tercer lugar, las quinolonas respiratorias tienen un 100% de biodisponibilidad por vía oral, lo que implica que se da el alta a los pacientes internados por NAC con la misma sustancia y dosis que recibieron en el hospital, mientras que los que reciben una cefalosporina de tercera generación deben quedarse en el hospital hasta completar el tratamiento por vía intravenosa, recibir los agentes por la misma vía en sus domicilios o bien rotar a un antibiótico por vía oral antes del alta.

Eficacia comparada de las fluorquinolonas

Las normativas norteamericanas recomiendan la monoterapia con fluorquinolonas respiratorias o la terapia combinada de un beta lactámico (BL) con un macrólido para los pacientes internados con NAC, sobre la base de dos estudios de cohorte retrospectiva donde se observó que ambas alternativas se asociaron con una mayor supervivencia en comparación con la monoterapia con beta lactámicos.

Diversos estudios compararon la monoterapia con quinolonas y la terapia combinada de un BL con un macrólido para determinar si un esquema aporta mayor supervivencia que el otro. Uno de ellos, estudio de cohorte retrospectiva, encontró que la mortalidad de los pacientes internados fue similar en ambos grupos (4% frente a 1%), aunque no se siguió a los enfermos luego del alta, y se excluyeron a los que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos (UCI). La quinolona que se usó fue levofloxacina; la ceftriaxona representó el 98% del uso de BL, y las opciones de macrólidos fueron azitromicina, claritromicina o eritromicina. Otro de los estudios, también de cohorte retrospectiva, no encontró diferencias significativas entre la monoterapia empírica con quinolonas y la terapia con BL y macrólidos en cuanto a la mortalidad a los 14 días y 30 días de la internación. Los autores, además, realizaron un análisis en el subgrupo de pacientes con NAC grave, definida como riesgo de clase 5 del Pneumonia Severity Index (PSI). Los enfermos que recibieron monoterapia con quinolonas tuvieron una mayor tasa de mortalidad que los que recibieron terapia combinada de BL con macrólidos (27% frente a 8%). Sin embargo, esto es difícil de interpretar, ya que los autores no especificaron si se ingresó a alguno de estos sujetos a la UCI o si recibieron vasopresores o ventilación mecánica. Las normativas norteamericanas recomiendan tratamiento ambulatorio para los pacientes con riesgo de clases 1 y 2 del PSI, internación en sala general para clases 3 y 4, e ingreso a la UCI para los enfermos con riesgo de clase 5, a los que se recomienda tratar con una combinación de BL más macrólido o bien con quinolona más macrólido.

Dos estudios prospectivos, aleatorizados y controlados a doble ciego compararon la mortalidad de los pacientes asignados a distintas monoterapias con quinolonas. Uno comparó la mortalidad a los 30 días de 500 mg/día de levofloxacina con la de 400 mg/día de moxifloxacina durante 7 a 14 días en adultos mayores, y el otro comparó la mortalidad de 750 mg/día de levofloxacina durante 5 días con 500 mg/día de levofloxacina durante 10 días en pacientes adultos con riesgo de clase 3 y 4 del PSI. Ambos trabajos informaron cifras similares de mortalidad entre los esquemas comparados.

Cuestiones relacionadas con el costo de las fluorquinolonas

El manejo ambulatorio de la NAC es relativamente económico; sin embargo, los costos aumentan en gran proporción cuando estos pacientes se internan en sala general y en la UCI. Sin embargo, lo que lidera el costo es la habitación y los servicios del personal, que representan un 31% del costo total de la atención, mientras que los antibióticos representan solo un 2% a 5%.

Un estudio de cohorte retrospectiva que evaluó a adultos con NAC internados en sala general no encontró diferencias en el promedio de duración de la internación (DI) entre los que recibieron monoterapia con quinolonas y los que recibieron una combinación de BL con macrólidos. Los autores de ese trabajo informaron, sin embargo, que el cociente de rentabilidad (derivado de la división del total de costos hospitalarios por el porcentaje de supervivencia durante la internación) fue más favorable en la monoterapia con quinolonas que con la combinación de BL y macrólidos, aunque no se tuvo en cuenta los costos relacionados con la neumonía, por lo cual las diferencias en los costos podrían atribuirse al manejo de las comorbilidades o a las complicaciones del tratamiento.

Otro estudio, en cambio, demostró que el promedio de la DI fue menor para los sujetos tratados con quinolonas en monoterapia, luego de tomar en conjunto a los pacientes de todas las clases de riesgo del PSI. De acuerdo con la división del riesgo según el PSI, la diferencia fue mayor aun en la clase 4.

En conjunto, estos trabajos sugieren que la monoterapia con quinolonas se asocia con una menor DI y una mayor rentabilidad, en especial en las neumonías más graves o a dosis más altas. Los autores sugieren que la diferencia en la DI podría deberse al cambio más rápido de la administración por vía intravenosa a la vía oral con el uso de quinolonas, que consideran un paso clave para lograr el alta hospitalaria.

La comparación de la DI entre los sujetos que recibieron distintas quinolonas se llevó a cabo en estudios prospectivos y aleatorizados a doble ciego, en los que se vio que no hubo diferencias en la DI entre los que recibieron levofloxacina y moxafloxacina a dosis de 500 mg/día y 400 mg/día, respectivamente. No obstante, se observó que la DI con un tratamiento inicial con levofloxacina a 750 mg/día fue mayor que en el grupo que recibió moxifloxacina a 400 mg/día. La comparación del promedio del costo total de atención hospitalaria entre los grupos, sin embargo, no demostró diferencias significativas.

La resistencia del Streptococcus pneumoniae

Las quinolonas respiratorias se usan de forma indistinta de acuerdo con las preferencias en la posología o la familiaridad del médico que las receta, aunque los modelos clínicos e in vitro demuestran una variabilidad relativa entre estos agentes y su probabilidad de generar resistencia en S. pneumoniae. Los mecanismos de resistencia incluyen cambios escalonados en las subunidades de la topoisomerasa IV y la ADN girasa o el flujo a través de bombas. Los datos in vitro sugieren que la resistencia del S. pneumoniae tiene menos probabilidad de aparecer con las quinolonas más nuevas (moxifloxacina y gemifloxacina) que con levofloxacina. Uno de los últimos programas de vigilancia de los antimicrobianos, realizado en 2009 en los EE.UU., demostró que la resistencia de este germen a la levofloxacina ha permanecido por debajo del 1%.

Efectos adversos

Los efectos adversos más comúnmente asociados con el uso de fluorquinolonas son náuseas, diarrea, mareos, cefalea y erupciones cutáneas. También, se vinculan efectos más raros, pero de mayor significado clínico, tales como rupturas tendinosas, alteraciones de la glucemia, fototoxicidad, neurotoxicidad, cardiotoxicidad (prolongación del QT), hepatotoxicidad y diarrea por Clostridium difficile. En 2008, la FDA ordenó colocar una advertencia de «caja negra» en la etiqueta de las quinolonas debido al riesgo de tendinitis o ruptura tendinosa, que parece ser un problema especialmente en sujetos mayores de 60 años y atletas en tratamiento con corticoides.

La epidemiología cambiante de la neumonía

A partir de la actualización, en 2005, de las recomendaciones sobre la neumonía intrahospitalaria y la relacionada con la ventilación asistida, se incluyó una nueva categoría de neumonía denominada «neumonía asociada con la atención de la salud» (NAAS), cuyos criterios son amplios y que generó un cambio dramático en la epidemiología clínica de esta enfermedad, ya que de un tercio a dos tercios de los pacientes que eran clasificados como NAC ahora se reclasificaban como NAAS. Las normativas recomiendan la monoterapia con quinolonas o con BL para los pacientes con inicio temprano del cuadro (<5 días) o sin factores de riesgo para neumonía y una triple terapia con dos antibióticos antipseudomónicos (uno debe ser BL y el otro un aminoglucósido o quinolona) y un antibiótico contra Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR) para los enfermos con inicio tardío del cuadro (>5 días) o con factores de riesgo para neumonía resistente a múltiples fármacos.

Conclusiones

Las fluorquinolonas respiratorias han reemplazado a otras terapias de la NAC durante la última década, debido a la mayor actividad contra S. pneumoniae resistente a antibióticos, la amplia cobertura contra gérmenes en una sola medicación y la ventaja de la bioequivalencia entre la administración por vía intravenosa y oral. La monoterapia con quinolonas se asocia con una mayor supervivencia en comparación con la monoterapia con BL y presenta una supervivencia similar a la combinación de BL con macrólidos. Los estudios sugieren que la monoterapia con quinolonas podría vincularse con una menor DI hospitalaria que la combinación de un BL con un macrólido, en especial en la neumonía grave o en la terapia a altas dosis. No hay suficientes datos que permitan concluir que alguna quinolona en particular se mejor que otra en términos de la mortalidad. La resistencia a las quinolonas sigue siendo baja en S. pneumoniae, y son bien toleradas en general; sin embargo, pueden suceder efectos adversos raros, pero graves. Las definiciones de neumonía han cambiado y las quinolonas antipseudomónicas podrían cumplir un papel en la NAAS al ser administradas en combinación.

Especialidad: Bibliografía - Infectología