Las Ventajas del Rejuvenecimiento Facial Endoscópico Merecen la Difusión de su Práctica

• AUTOR : Guyuron B
• TITULO ORIGINAL : Endoscopic Forehead Rejuvenation: I. Limitations, Flaws, and Rewards
• CITA : Plastic and Reconstructive Surgery 117(4):1121-1133, Abr 2006
• MICRO : El rejuvenecimiento frontal puede realizarse mediante técnica abierta o endoscópica; esta última no requiere una incisión prolongada por detrás de la línea de implantación pilosa sino pequeñas incisiones que dejan cicatrices cortas. Los resultados estéticos son iguales y hasta mejores cuando se supera la curva de aprendizaje.

Según el autor, un trabajo reciente impugna el rejuvenecimiento facial frontal mediante endoscopia porque su técnica es dificultosa. Coincide en que se requiere un prolongado período de aprendizaje pero considera que la satisfacción de los cirujanos y los pacientes merece que no se tomen decisiones apresuradas y por error se aliente a abandonar su práctica. Además, agrega que muchas personas que rechazaron la cirugía estética convencional por la gran incisión requerida para llevarla a cabo aceptaron la estrategia endoscópica después de informarse sobre la pequeña cicatriz que resultaría. Asimismo, la disección de los tejidos blandos lateroorbitarios y de la región malar no sólo elevan las cejas sino también las áreas malares y los ángulos oculares laterales. Quienes adquirieron suficiente experiencia con esta cirugía y aquellos que observaron los buenos resultados comprenden que los beneficios son muchos, a pesar de las dificultades potenciales muy posiblemente evitables. El autor señala que reunió una experiencia de 372 procedimientos, por lo que considera haber identificado las imperfecciones más frecuentes que resultan de la técnica y afirma que muchas sólo son visibles en imágenes animadas, por lo cual propone que estas últimas sean las que ilustren las presentaciones científicas, dado que ciertos resultados indeseables no se perciben en reposo.

Técnica quirúrgica

Una incisión se ubica en la línea media a 0.5 cm detrás de la línea de implantación pilosa. La segunda, guiada por el vector de la elevación de la ceja, se emplaza a 6.5-7 cm por fuera de la línea media y 1 cm detrás de la incisión en la sien de cada lado. La siguiente se diseña a 3 cm por fuera de la segunda. Cada sección tiene entre 1.2 y 1.5 cm de longitud, aunque es necesario prolongarlas en caso de pieles gruesas, en especial en varones. La parte de la frente que carece de pelo se infiltra con lidocaína-epinefrina y en el cuero cabelludo se emplea la epinefrina más diluida para evitar alopecia ulterior. Además, la glabela y las regiones supraorbitarias también se inyectan con anestésico.

Una vez realizadas las incisiones del cuero cabelludo se aplica un dispositivo para mantener abiertos los labios cutáneos y poder insertar la óptica y los instrumentos. Se practica disección subperióstica hacia los bordes superior y laterales de las órbitas, los arcos cigomáticos y las regiones malares. La hemostasia se practica mediante aspiración y coagulación. El periostio y el arco marginal se liberan sobre el área supraorbitaria y la región lateral. Los nervios supraorbitarios se identifican y protegen. Se diseca la glabela y se preserva su periostio medial. A continuación se resecan varios de los músculos frontales de la mímica, no así los nervios, que siempre deben ser preservados. Del campo operatorio se obtiene una porción de tejido adiposo de volumen equivalente al de los músculos extirpados para ubicarla en el sitio donde se encontraba el músculo corrugador y en el área de la glabela. Luego se aplican suturas de polidioxanona en la fascia para llevar a cabo el procedimiento de suspensión, que es el que traccionará los tejidos para producir el efecto estético deseado.

El defecto más frecuente observado en la realización de esta técnica endoscópica es la resección inadecuada de los músculos de la glabela, que produce recurrencia de las líneas de fruncimiento en esa zona. Se puede evitar mediante la remoción de todas las fibras musculares existentes entre el hueso frontal y el plano subcutáneo. El espacio es reemplazado con injertos de tejido adiposo. Aunque quedaran algunas fibras musculares, su contracción no sería efectiva por la falta de inserciones en el hueso, que ya fueron seccionadas. A veces se forman hoyuelos y depresiones debido a que la resección muscular ha sido irregular o también a que se retienen fibras musculares cuya contracción se destaca en casos de piel delgada. En otros pacientes aparece asimetría de las cejas, que puede deberse a cierta asimetría preoperatoria que se desestimó en el momento oportuno y por eso no se tomaron las medidas adecuadas para compensarla durante el acto quirúrgico. Una de las causas probables de esta asimetría es la ptosis palpebral, que se manifiesta mediante maniobras semiológicas que la destacan. Por el contrario, las asimetrías iatrogénicas son el resultado de una remoción muscular distinta de un lado respecto del otro o por defectos en la sutura practicada para suspender la fascia. Otro defecto consiste en la separación excesiva de las cejas. Por efecto de la edad, las cejas se desplazan hacia abajo y en dirección a la línea media, que obliga a los pacientes a depilarse para crear una distancia óptima entre los extremos internos de ambas cejas. Sin embargo, cuando se relajan los músculos, las cejas parecen estar sumamente separadas. Debe inducirse a estas personas a que dejen crecer nuevamente el pelo. En quienes las cejas ya están naturalmente muy separadas, los resultados de la cirugía no cambiarán aun en caso de una inadecuada remoción muscular, pero posiblemente sea necesario realizarles tatuaje para extender hacia adentro el extremo medial de las cejas.

Uno de los resultados más desalentadores de esta cirugía, y debido al cual muchos cirujanos dejaron de realizarla, es la elevación exagerada de la posición de las cejas. Por eso se aconseja arriesgarse a dejarlas bajas, porque aún es posible levantarlas en una sesión ulterior. Los recursos preventivos de esta complicación residen en la preservación del periostio medial y luego, mientras se coloca el drenaje al final del acto quirúrgico, conectar el tubo a un sistema espirativo mientras las cejas se ubican en la posición que el cirujano considera óptima. En caso de requerirse modificar esa posición puede emplearse adhesivo biológico. La ubicación excesivamente baja de las cejas puede deberse a que no se liberó lo suficiente su ligamento suspensorio. Es habitual que el extremo medial de la ceja se ubique más abajo que el extremo lateral y que este último sea algo más bajo que la parte central del arco. La elevación del extremo medial más allá de lo estéticamente aceptable puede ser el resultado de la remoción de los músculos de la glabela sin la correspondiente liberación, tracción y fijación de la parte central de la frente.

Discusión

El rejuvenecimiento endoscópico de la frente se indica a personas con longitud frontal normal o breve. Por el contrario, en frentes más largas es mejor optar por un procedimiento para abreviarlas o angostarlas. Es posible que los fracasos iniciales de la intervención se hayan relacionado con factores imputables a la técnica. Por ello el autor considera imprescindible que se comprenda la armonía de la parte superior de la cara y en especial de sus músculos, con el objeto de realizar las miotomías en forma adecuada. La curva de aprendizaje es lenta, razón por lo cual muchos cirujanos han sufrido desalientos y adoptaron posiciones escépticas, que han llevado a que el enjuiciamiento del método endoscópico haya sido más riguroso que el del abierto. Sin embargo, esto causa que las personas que pierden el pelo deban perder mucho más cuando se practica la incisión en el cuero cabelludo que requiere el procedimiento.

El autor considera que los cirujanos deben conocer diversas técnicas para poder ofrecer a cada paciente la más adecuada a sus condiciones. Por ejemplo, para una frente ancha es mejor la técnica abierta pero sin incisión coronal por detrás de la línea de implantación pilosa sino otra emplazada por delante de ella.

Muchos de los defectos mencionados que se atribuyen a la técnica endoscópica también son consecuencia de los procedimientos abiertos aunque, según el experto, no han sido adecuadamente documentados ni fueron motivo de comunicaciones que, por añadidura, se ilustran con imágenes frontales de los pacientes operados en reposo que no manifiestan los trastornos que podrían mostrarse en presentaciones animadas. A pesar de los efectos indeseables aparecidos, el autor se declara satisfecho con la técnica endoscópica, que califica como gratificante y muy eficaz, es por ello que decidió compartir sus impresiones con los colegas, a fin de que puedan mejorar la curva de aprendizaje y obtener óptimos resultados.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía Plástica