Lesión Renal Aguda en Cirrosis

• TITULO : Lesión Renal Aguda en Cirrosis
• AUTOR : Angeli P, Gines P, Garcia-Tsao G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL :  Diagnosis and Management of Acute Kidney Injury in Patients With Cirrhosis: Revised Consensus Recommendations of the International Club of ascites
• CITA : Gut 64(4): 531-537, Abr 2015
• MICRO : Existe un algoritmo nuevo para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones renales agudas en pacientes con cirrosis, con la incorporación de una versión modificada de los criterios KDIGO sobre la base de los cambios dinámicos en la concentración plasmática de creatinina, la estructuración del proceso de diagnóstico para la aplicación racional de estrategias terapéuticas y la remoción de valores umbrales específicos de creatinina para el diagnóstico de síndrome hepatorrenal.

Introducción 

En pacientes con cirrosis descompensada es frecuente observar como complicación la insuficiencia renal aguda, que tradicionalmente se diagnostica mediante el aumento de los niveles plasmáticos de creatinina en > 50% con respecto a la concentración inicial, a niveles > 1.5 mg/dl (si bien este valor de corte es controversial en el contexto de la cirrosis descompensada). No se ha identificado aún el criterio ideal para diferenciar los cuadros agudos de insuficiencia renal de los casos crónicos, excepto por el síndrome hepatorrenal tipo 1. En la actualidad la insuficiencia aguda es denominada lesión renal aguda (LRA), y los criterios han evolucionado recientemente para incluir los individuos con cirrosis. Luego de dos años de discusiones de expertos, el objetivo del presente artículo es describir las pruebas científicas que apoyan la última propuesta para el diagnóstico y tratamiento de la LRA.

Criterios diagnósticos

Se define a la LRA como la reducción aguda y significativa de la tasa de filtrado glomerular (TFG), y la concentración plasmática de creatinina sigue siendo el biomarcador más práctico para evaluar la función renal en pacientes con insuficiencia renal, en forma independiente de la presencia de cirrosis. Sin embargo, existen varias limitaciones en el análisis de la creatinina, incluyendo las variaciones relacionadas con el peso corporal, la etnia, la edad y el sexo. Además, en individuos con cirrosis se observa menor formación de creatinina a partir de la creatina muscular (por hipotrofia muscular), mayor secreción tubular renal de creatinina, mayor volumen de distribución (con un efecto de disolución del sustrato) e interferencia de la bilirrubina con la determinación de la creatinina. En consecuencia, la medición de la creatinina en sujetos con cirrosis sobreestima la TFG y la función renal. Un valor umbral de 1.5 mg/dl (133 µmol/l) para definir LRA en el contexto de esta enfermedad hepática tiene sus inconvenientes; este valor de corte indica que la TFG es de aproximadamente 30 ml/min, y evita la consideración de los cambios dinámicos en la concentración de creatinina que pueda haber habido en los días previos o en las semanas previas (lo que es necesario para diferenciar cuadros crónicos de agudos). Se sugiere agregar la definición dinámica del incremento agudo > 50%, y cuando se usan ambos criterios, es posible predecir adecuadamente la mortalidad intrahospitalaria en pacientes con cirrosis. Recientemente se propusieron dos tipos de criterios para el diagnóstico de LRA en pacientes sin cirrosis: los criterios de Risk, Injury, Failure, Loss of Renal Function and End Stage Renal Disease (RIFLE) y los de Acute Kidney Injury Network (AKIN). Un grupo de expertos sugirieron combinar estos en lo que se denominó criterios de Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO; incremento de la concentración plasmática de creatinina en 0.3 mg/dl en 48 horas o > 50% con respecto a los niveles iniciales junto con reducción de la diuresis a < 0.5 ml/kg/h durante > 6 horas, además de incremento en la creatinina > 50% en la última semana o reducción en la TFG > 25% junto con la reducción en la diuresis a < 0.5 ml/kg/h por > 6 horas). El uso del criterio de reducción de la diuresis en sujetos con cirrosis y ascitis representa un problema, puesto que es frecuente que haya oliguria y retención de sodio en estos pacientes, incluso con TFG relativamente normal, o bien que haya mayor diuresis por el uso de diuréticos. Es por esto que en el contexto de la cirrosis, los cambios en la concentración de creatinina son más relevantes que los estudios en la orina.

Los criterios AKIN parecen ser un método adecuado de predicción de la mortalidad en individuos con cirrosis internados, incluso en unidades de terapia intensiva y en estado crítico, con relación entre el estadio de gravedad según los criterios y la mortalidad. En dos estudios prospectivos se observó que el valor de corte de 1.5 mg/dl era útil para predecir la progresión de la LRA y, en consecuencia, el pronóstico de los pacientes con cirrosis en todos los estadios de la enfermedad. En LRA estadio I, si el pico de concentración plasmática de creatinina no excede este valor, la mortalidad a corto plazo sería similar a la de individuos sin LRA y habría mayor probabilidad de regresión del cuadro, mientras que si hay picos de creatininemia > 1.5 mg/dl, la mortalidad a corto plazo es mayor. Luego de la resolución del cuadro es frecuente observar aumento progresivo de la concentración de creatinina y reducción gradual de la presión arterial media, por lo que la supervivencia a mediano plazo es menor en comparación con los sujetos que no presentaron LRA. La presencia de LRA, definida como el aumento absoluto > 0.3 mg/dl o > 50% en la creatinina plasmática, en pacientes con cirrosis se asoció con mayor probabilidad de requerimiento de internación en unidades de terapia intensiva, mayor duración de la internación y mayor mortalidad a 90 días y a mediano plazo. En los nuevos criterios del International Club of Ascites (ICA), que incluyen modificaciones de los KDIGO, se eliminó el criterio de la diuresis para el diagnóstico de LRA dado que no se aplica a sujetos con cirrosis, se estipuló que la concentración plasmática de creatinina del individuo en los últimos 3 meses previos a la internación sería considerada el parámetro basal si no hubiera datos de los 7 días previos, y se excluyó el cálculo de esta concentración por la fórmula MDRD (se observó que este tipo de métodos permite identificar LRA en < 25% de los pacientes con TFG < 60 ml/min al momento de la internación). Se sugiere tener en cuenta que muchos individuos con cirrosis podrían comenzar a presentar LRA antes de la internación, por lo que debería haber información sobre la concentración de creatinina con anterioridad a la descompensación aguda. Se debe considerar, además, que puede haber variabilidad entre los laboratorios o incluso en el mismo paciente en cuanto a las determinaciones. La presencia de trastornos en la función renal en el contexto de algún evento precipitante claramente identificable permitiría asumir que el paciente está cursando una LRA.

Tratamiento

En pacientes con cirrosis con diagnóstico de LRA mediante los nuevos criterios ICA se recomienda el tratamiento inmediato con revisión de los fármacos administrados (con reducción o eliminación de los diuréticos, los compuestos potencialmente nefrotóxicos como los antiinflamatorios no esteroides y los vasodilatadores), expansión de la volemia en caso de diagnóstico presuntivo de hipovolemia (mediante el uso de cristaloides, albúmina o incluso transfusiones de sangre, si la causa de la LRA es una hemorragia gastrointestinal) y la detección y el tratamiento tempranos de las infecciones bacterianas (en caso de que haya pruebas fuertes de que son el desencadenante del cuadro).

Se considera que hay respuesta a la terapia ante la restitución de la concentración de creatinina a un intervalo de 0.3 mg/dl de los valores iniciales, y se debe mantener el seguimiento en estos casos (con determinaciones de la creatinina cada 2 a 4 días durante la internación, y cada 2 a 4 semanas en los primeros 6 meses luego del alta), por el riesgo de que la LRA aparezca nuevamente. Si el estadio de la lesión renal progresa, los pacientes deben ser tratados como si fueran LRA graves, con eliminación de diuréticos, expansión con 1 g/kg/día (máximo 100 gramos diarios) de albúmina intravenosa durante 2 días consecutivos y el tratamiento agresivo de la causa de la lesión. Es necesario que se diferencien rápidamente las LRA por otras causas del síndrome hepatorrenal (en este último podría estar indicado el uso de vasoconstrictores, como terlipresina o noradrenalina, pero existe controversia al respecto). Es necesario mejorar los criterios para diagnosticar el síndrome hepatorrenal tipo 1 sobre la base de las nuevas definiciones de la LRA, probablemente con la eliminación de valores fijos de concentración de creatinina como criterio de diagnóstico y con consideración de biomarcadores urinarios nuevos.

Conclusiones

Los autores describen un algoritmo nuevo para el diagnóstico y tratamiento de las LRA, con la incorporación de una versión modificada de los criterios KDIGO, la ICA, sobre la base de los cambios dinámicos en la concentración plasmática de creatinina, la estructuración del proceso de diagnóstico para la aplicación racional de estrategias terapéuticas y la remoción de valores umbrales específicos de creatinina para el diagnóstico de síndrome hepatorrenal en el contexto de LRA. Todavía es necesario evaluar el impacto del tratamiento de las LRA según este nuevo algoritmo y el papel de los nuevos biomarcadores de daño tubular renal en la predicción de la progresión y el pronóstico del cuadro, además de su utilidad para el diagnóstico diferencial de los distintos casos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Nefrología