Levofloxacina como Fármaco de Primera Línea contra Helicobacter pylori en Areas con Alta Prevalencia de Resistencia a la Claritromicina

• AUTOR : Romano M, Cuomo A, Nardone G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Empirical Levofloxacin-Containing versus Clarithromycin-Containing Sequential Therapy for Helicobacter pylori Eradication: A Randomised Trial
• CITA : Gut 59(11):1465-1470, Nov 2010
• MICRO : Los autores hallaron que en una zona de alta prevalencia de Helicobacter pylori resistente a claritromicina, el tratamiento secuencial con un esquema basado en la levofloxacina brindó excelentes resultados en términos de erradicación microbiana, tolerancia y costos.

Introducción

La infección por Helicobacter pylori es la principal causa de gastritis crónica y trastornos asociados como el cáncer gástrico y el linfoma MALT. Si bien en los países desarrollados la incidencia de esta infección está disminuyendo, la aparición de cepas resistentes se encuentra en aumento y, como consecuencia, el tratamiento antibiótico recomendado consiste en el uso de claritromicina (CLA) o metronidazol asociados con amoxicilina (AMO) y de inhibidores de la bomba de protones (IBP). Este esquema permite la erradicación del microorganismo entre el 75% y el 80% de los casos. A diferencia de lo que sucede con el metronidazol, la resistencia a la CLA no puede superarse mediante el incremento de la dosis. La resistencia a la CLA varía entre el 13% y el 24% de los casos, y en ellos está indicado evitar este fármaco y reemplazarlo por los derivados del bismuto. A pesar de las variantes existentes, un metanálisis que evaluó 10 ensayos clínicos aleatorizados concluyó que el tratamiento secuencial de 5 días con un IBP asociado con AMO, seguido por 5 días de IBP asociado con CLA y tinidazol presenta un índice de erradicación superior al de los esquemas convencionales, incluso en los casos resistentes a CLA.

Los autores realizaron un trabajo en una zona en la que existe una alta prevalencia de resistencia a CLA, la que alcanza hasta un 45% de los casos que experimentan fracasos terapéuticos previos, mientras que la resistencia a levofloxacina (LEV) es de un 3%.

El objetivo de este estudio fue evaluar si el tratamiento con LEV es mejor que aquel con CLA para erradicar a H. pylori, la influencia de la resistencia bacteriana en el resultado terapéutico, la aparición de efectos adversos y si este nuevo esquema es económicamente más conveniente.

Pacientes y métodos

Los autores realizaron un ensayo de grupos paralelos, a doble ciego, aleatorizado, controlado y multicéntrico en Italia, que logró reclutar 375 sujetos. Estos fueron separados en dos grupos terapéuticos y realizaron el seguimiento para determinar la erradicación de H. pylori. En los casos de fracaso terapéutico se realizó un nuevo esquema terapéutico. Fueron incluidos los individuos mayores de 18 años, que nunca habían sido sometidos a un tratamiento de erradicación de H. pylori, con diagnóstico mediante la prueba de urea marcada con 13C o con la prueba rápida de ureasa sumada a la confirmación histológica mediante endoscopia. No evaluaron la resistencia antimicrobiana en forma previa al tratamiento. Las muestras remitidas a cultivo fueron evaluadas para resistencia frente a CLA, LEV, AMO, metronidazol y tetraciclinas. Fueron excluidos los pacientes que ya habían sido tratados previamente o que habían recibido inhibidores de la secreción gástrica o antibióticos en las últimas 6 semanas, los individuos con neoplasias del tracto digestivo, aquellos que habían sido sometidos a cirugía gastroesofágica, los sujetos con comorbilidades graves, los que presentaban alergias a los fármacos empleados, las embarazadas o en período de lactancia, los sujetos alcohólicos o con uso indebido de drogas y quienes se hallaban en tratamiento con corticoides.

Los pacientes fueron separados en tres grupos terapéuticos de 125 participantes cada uno. El grupo 1 recibió durante 5 días CLA 500 mg/12 h + AMO 1g/12 h + omeprazol 20 mg/12 h; seguidos de 5 días de CLA 500 mg/12 h + tinidazol 500 mg 1g/12 h + omeprazol 20 mg/12 h. El grupo 2 fue tratado con LEV 250 mg/12 h, y el grupo 3 con LEV 500 mg en lugar de CLA. Al cabo de 6 a 10 semanas se examinó la erradicación de H. pylori con la prueba de ¹³C y, en los casos en que fracasó el esquema, los individuos fueron tratados con omeprazol 20 mg/12 h + metronidazol 500 mg/8 h + tetraciclina 500 mg/6 h + subcitrato de bismuto 240 mg/12 h y se reevaluaron a las 6 semanas. Se evaluó la adhesión al tratamiento y la aparición de efectos adversos mediante una pregunta abierta y un interrogatorio dirigido.

El criterio principal de valoración fue la erradicación de H. pylori mediante CLA o LEV y, en forma secundaria, la eficacia de las diferentes dosis de LEV, la frecuencia de la aparición de los efectos adversos y el costo. La erradicación de H. pylori se analizó de acuerdo con la intención de tratar y por protocolo. En el análisis estadístico se utilizó la prueba de χ². La evaluación de los costos se llevó a cabo mediante un programa especializado. Un valor de p < 0.05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

El índice de erradicación de H. pylori fue del 82.8% para el grupo 1, 98.3% para el 2 y 98.4% para el grupo 3. En el análisis por intención de tratar, los índices de erradicación fueron del 80.8%, 96.0% y 96.8%, respectivamente. La LEV en las dos dosis utilizadas fue significativamente más eficaz que la CLA (p < 0.0001) en los dos análisis, pero sin diferencias entre ambas dosis. El esquema de segunda línea permitió la eliminación del microorganismo en todos los pacientes en los que el esquema con LEV fracasó y en 9 de los 11 casos en los que fracasó el tratamiento con CLA. Todos los esquemas fueron bien tolerados y los efectos adversos más frecuentes fueron diarrea, epigastralgia y alteraciones gustativas, en especial con el tinidazol.

Las tasas de resistencia fueron del 20.6% para la CLA, 26.4% para el metronidazol, 3.7% para la LEV y 5.8% para CLA + metronidazol. No se verificó resistencia a AMO ni a tetraciclinas, ni diferencias significativas entre los tres grupos. Los autores destacan que la LEV erradicó H. pylori en la totalidad de los casos de cepas con resistencia a CLA. La CLA erradicó entre el 50% y el 75% de las cepas resistentes a LEV. El tratamiento del grupo 1 tuvo un costo de € 65.33/paciente, el del grupo 2, € 84.01/paciente y el del grupo 3, € 100.87/paciente. En tratamiento de segunda línea sumó un costo de € 87.93/paciente.

Discusión

Los autores afirman que en las áreas de alta prevalencia de resistencia a CLA, el tratamiento secuencial con LEV es más eficaz, seguro y económico en comparación con ese fármaco. Está demostrado que las fluoroquinolonas asociadas con la AMO y con los IBP representan un tratamiento eficaz de la infección por H. pylori. Los autores destacan que ambas dosis de LEV fueron significativamente más eficaces que el esquema con CLA para erradicar dicho microorganismo.

En otro ensayo similar, también se comprobó que la LEV aporta una tasa de erradicación más elevada; sin embargo, fue menos eficaz debido a que en el país donde se llevó a cabo existe una mayor prevalencia de resistencia a LEV, lo que fue corroborado por otras investigaciones.

Los autores comentan que la eficacia de la terapia secuencial con CLA fue menos eficaz que lo que consta en la bibliografía, lo que atribuyen a la prevalencia de la resistencia hacia el fármaco en Italia (20%), incluso cuando se la asocia con metronidazol (6%). Este concepto fue avalado por el hecho de que en los sujetos infectados por cepas susceptibles a CLA se logró la erradicación de H. pylori en un 90% de los casos, mientras que no se pudo eliminar a las cepas con resistencia dual. Además, esto concuerda con la información proveniente de un metanálisis de reciente publicación. Sobre la base de estos hallazgos, recomiendan no emplear el tratamiento secuencial con CLA en forma empírica en las áreas con una prevalencia elevada de H. pylori resistente a este antimicrobiano.

Señalan que se desconoce el mecanismo de acción de la terapia secuencial; sin embargo, la primera etapa con AMO disminuiría la carga bacteriana en el estómago, lo que aumentaría la eficacia de los agentes que se administran en la triple terapia. Se postuló que este esquema sería más eficaz que la triple terapia convencional ya que la persona recibe 4 fármacos con algún antibiótico adicional como el tinidazol. Los expertos proponen realizar un esquema de 5 días con 4 drogas, incluida la LEV, en las áreas con alta prevalencia de resistencia a CLA, dado que sería más económico y sencillo para el paciente, si bien esto debe ser demostrado en otros trabajos.

La resistencia de H. pylori a los antimicrobianos puede ser primaria o secundaria. Esta última, como puede ocurrir tras un fracaso terapéutico, depende del tipo de tratamiento de erradicación. Los autores comentan que en la zona en la que se desempeñan hay un importante aumento de la prevalencia de cepas resistentes en pacientes que fueron tratados en forma previa sin eficacia, lo que también puede facilitar la aparición de cepas multirresistentes. La resistencia a CLA variaba aproximadamente en 45%, a metronidazol en un 41% y a LEV en un 14%. Proponen que el bajo índice de fracasos que obtuvieron con la terapia secuencial con LEV podría contribuir a combatir la resistencia secundaria.

La adhesión al tratamiento a pesar de los efectos adversos es otro aspecto importante. En este trabajo los pacientes no podían interrumpir la terapia y debían comunicar las reacciones adversas al grupo de trabajo. Se destaca que los tres esquemas fueron bien tolerados y sus perfiles de efectos adversos fueron similares. Durante la primera etapa, la diarrea y la epigastralgia fueron los efectos más comunes y, durante la segunda, el sabor desagradable. En un solo caso se debió suspender el tratamiento como consecuencia de la diarrea, y 2 sujetos que recibieron CLA tuvieron glositis. Sólo un paciente refirió mialgias con la dosis de 500 mg de LEV

Si bien el tratamiento con LEV es más costoso que con CLA, el primero presenta un índice de costo por erradicación inferior ya que se evitaron los gastos por nuevas consultas médicas, un nuevo tratamiento o la realización de más pruebas diagnósticas. Los autores consideran que la diferencia sería aún mayor si se consideran los costos indirectos de un fracaso terapéutico como la gastritis atrófica y hasta el cáncer gástrico, la pérdida de horas laborales del individuo y la calidad de vida.

Conclusiones

Los autores concluyen que demostraron la eficacia, seguridad y conveniencia económica de la terapia secuencial contra H. pylori con un esquema que contiene LEV en un área con una elevada prevalencia de cepas resistentes a CLA. Además, este tratamiento reduce la cantidad de consultas y de pruebas diagnósticas y la necesidad de realizar un nuevo tratamiento. Debido a la resistencia creciente, proponen el empleo de la terapia secuencial con LEV como tratamiento de primera línea para mejorar la erradicación de H. pylori y evitar la resistencia secundaria. No obstante, aclaran que esto puede incrementar la resistencia hacia la LEV, por lo que sugieren conocer en primera instancia la prevalencia local de las cepas resistentes a LEV antes de indicar el tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología