Lo Esencial del 2004 en Medicina Vascular

• AUTOR : Mounier-Vehier C, Stephan D, Becker F y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : L’Essentiel de 2004 en Mêdecine Vasculaire
• CITA : Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux 98(Supl. 1):7-13, Ene 2005
• MICRO : Los estudios más importantes que se revisan destacan la importancia de fundamentar la práctica médica en la medicina basada en la evidencia.

Patología arterial

Se discute actualmente la asociación de varios anticoagulantes en numerosas patologías vasculares; el estudio MATCH recuerda que una consecuencia de esa asociación consiste en que, además de aumentar la eficacia terapéutica, como es de esperar eleva el riesgo de hemorragia. Por otra parte, si la ecografía por Doppler y la angiografía por resonancia magnética parecen ser los métodos mejor adaptados para la cuantificación de las estenosis carotídeas, su utilización en la práctica depende de la disponibilidad de resonancia magnética.

En el campo de las coronariopatías, la asociación del clopidogrel con la aspirina ha mostrado superioridad con respecto a la aspirina sola, con aumento muy moderado del riesgo de hemorragia en 2 ensayos clínicos. El objetivo del estudio multicéntrico MATCH (507 centros en 28 países) fue evaluar si era posible aplicar esta estrategia terapéutica a los individuos que presentaban accidente cerebrovascular isquémico. Debido al importante aumento del riesgo de hemorragias, y teniendo en cuenta la escasa reducción del riesgo isquémico inducida, la asociación entre clopidogrel y aspirina no se justifica en ese tipo de pacientes. La discordancia entre estos resultados y los observados en los pacientes con coronariopatías se explica probablemente por la distinta naturaleza de las patologías, el carácter más heterogéneo de la población incluida en el ensayo MATCH, y el plazo de inclusión más tardío respecto del evento isquémico inicial. Aún no se ha determinado si los resultados serán los mismos en grupos de pacientes definidos con mayor precisión, como los que presentan accidentes cerebrovasculares isquémicos transitorios, lacunares, o relacionados con la patología del entrecruzamiento aórtico, lo que es el objetivo de varios estudios en curso.

El ensayo ASCT, efectuado entre 1993 y 2003 en 3 120 pacientes con estenosis carotídea asintomática, al evaluar la tasa de accidentes cerebrovasculares discapacitantes y mortales demuestra que el beneficio de la cirugía carotídea también es aplicable en la mujer. A su vez, demuestra que el tratamiento médico de la aterosclerosis reduce la brecha entre la clínica y la cirugía, que con tratamiento médico correcto el riesgo de accidente cerebrovascular para las estenosis > 70% no supera el 2% por año, y que la calidad de la selección de los pacientes, del cirujano y del acto operatorio son fundamentales. No obstante, la problemática de las estenosis carotídeas asintomáticas no está cerrada; queda por establecer el diagnóstico de estenosis carotídeas asintomáticas con exceso de riesgo neurovascular.

El diagnóstico por imágenes de las estenosis carotídeas ha ingresado en la etapa de las acciones no invasivas, por lo que la elección entre la angiografía por ecodoppler, la tomografía computarizada y la resonancia magnética está todavía mal definida, debido a la falta de datos objetivos y suficientes sobre el rendimiento de estas técnicas. El ensayo CARMEDAS incluyó a 150 pacientes con sospecha de estenosis carotídea evaluados por los 3 métodos anteriormente mencionados. El estudio refleja las condiciones de la práctica cotidiana, lo que le otorga valor particularmente interesante en el momento de elegir la técnica de diagnóstico por imágenes, hecho frecuentemente relacionado con la disponibilidad del material.

El objetivo del estudio EVAR fue comparar el tratamiento endovascular de los aneurismas de la aorta abdominal con el tratamiento quirúrgico convencional. Los buenos resultados inmediatos de los procedimientos endovasculares deben ser contrapuestos con la necesidad de intervenciones complementarias y la persistencia del riesgo de ruptura.

La utilización de células madre medulares constituye una alternativa interesante para el tratamiento de las patologías isquémicas, como el infarto de miocardio o la arteriopatía de los miembros inferiores. El concepto se basa en la existencia de un reservorio común de células madre medulares hematopoyéticas que son capaces de diferenciarse como células endoteliales, y de células madre no hematopoyéticas o mesenquimatosas que pueden diferenciarse como células musculares lisas, osteoblastos o condroblastos. Dos artículos publicados recientemente, observaron en el grupo de pacientes de administración intracoronaria de células progenitoras y el agregado del factor estimulante de colonias de granulocitos aumento de la capacidad de esfuerzo, disminución significativa del porcentaje de miocardio isquémico, e incremento de la fracción de eyección ventricular izquierda. Sin embargo, los investigadores detectaron paralelamente un índice no esperado de reestenosis intrastent, tanto en el grupo de individuos tratados sólo con el factor estimulante de colonias de granulocitos como entre los que recibieron además la administración de células intracoronarias. Por lo tanto, debería considerarse la terapia celular como estrategia terapéutica a mantener en el campo experimental; es necesario, antes de su utilización rutinaria en el hombre, establecer claramente el balance entre riesgos y beneficios.

Enfermedad tromboembólica venosa

Se sabe que los vuelos de larga duración constituyen una situación de riesgo para la aparición de enfermedad tromboembólica venosa, dado que aumentan 4 veces el riesgo relativo de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar en los vuelos que superan las 4 horas. Estos hechos fueron bien establecidos por el estudio de Schwarz y colaboradores, quienes determinaron por ecodoppler la incidencia de enfermedad tromboembólica venosa; y por el ensayo de Kelman y colaboradores, de perfil más epidemiológico, que tendió a definir el concepto de viajero sano, menos expuesto al aumento del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa.

Una pregunta recurrente en patología venosa se refiere a si es necesario el tratamiento de las trombosis venosas musculares de las piernas. El ensayo de MacDonald y colaboradores informó resultados que sugieren la benignidad de esas formas de trombosis, que además son poco extensas y sin migración pulmonar, incluso en ausencia del tratamiento anticoagulante. La realización de un estudio controlado que incluya tratamiento anticoagulante en comparación con la administración de placebo permitirá determinar con mayor exactitud el balance entre riesgos y beneficios del tratamiento anticoagulante en esas formas de trombosis.

La relación con la hipertensión arterial

El estudio DIABHYCAR incluyó a 4 912 pacientes con diabetes tipo 2 mayores de 50 años y tratados con agentes antidiabéticos orales, afectados por microalbuminuria o proteinuria. El objetivo del ensayo fue evaluar si una dosis baja de 1.25 mg/día del inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina ramipril, en comparación con un placebo, permitía disminuir los eventos cardiovasculares y renales en estos pacientes. Los resultados demostraron que esa dosis de la medicación no previene los eventos cardiovasculares y renales entre los pacientes con diabetes tipo 2 con albuminuria, pero los disminuye moderadamente, junto con la presión arterial. Otros autores han sugerido la hipótesis de un efecto dependiente de la dosis del ramipril, por lo que proponen la utilización de mayores dosis del fármaco, hasta los 10 mg/día.

El ensayo VALUE fue diseñado para evaluar si, para el objetivo del mismo valor de presión arterial, los tratamientos con valsartán o amlodipina presentaban efectos diferentes según el criterio de evaluación compuesto por eventos cardiovasculares en pacientes hipertensos de alto riesgo. Los resultados del estudio demostraron que entre esos individuos hipertensos de alto riesgo, la respuesta temprana fue factor predictivo importante para la reducción de los eventos graves.

La rarefacción microvascular que afecta a las arteriolas y capilares con diámetro inferior a los 100 micrones es uno de los mecanismos fisiopatológicos mencionados en la génesis de la hipertensión arterial. La disminución del número de esos vasos contribuye al aumento de la resistencia periférica y al aumento de la tensión arterial. Los resultados del grupo de Edimburgo sugieren que esa rarefacción de la microvasculatura, más que la causa, es la consecuencia del aumento de la presión arterial; de modo que la teoría de Folkow, que involucra a las modificaciones estructurales de los vasos -tales como la relación entre la pared y la luz- en la génesis de la hipertensión arterial, mantiene su vigencia.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía