Laboratorios Bagó > Bibliografías > Lo Esencial en Ritmología durante el Año 2004

Introducción

Las actualizaciones en 2004 se produjeron fundamentalmente en los casos de pacientes con preexcitaciones ventriculares asintomáticas, fibrilación auricular, displasia arritmogénica del ventrículo derecho o el síndrome de Brugada. Asimismo, cabe destacar la importancia que presenta el desfibrilador automático implantable en el manejo de los pacientes afectados por cardiopatías con baja fracción de eyección.

Ablación preventiva de las preexcitaciones ventriculares asintomáticas

El único problema que sigue planteándose respecto de los pacientes con síndrome de Wolf-Parkinson-White es la conducta a seguir si se descubre preexcitación en un individuo asintomático, dado que a partir del momento en que se observan los síntomas se le propone rápidamente tratarlo por ablación. Pappone y col. publicaron a comienzos de 2003 un registro italiano de 212 pacientes asintomáticos evaluados sistemáticamente. Tras un seguimiento medio de 3 años, el 20% de los pacientes se había vuelto sintomático, presentando fibrilación auricular en 8 casos, de los cuales 3 se complicaron con fibrilación ventricular. Setenta y dos individuos fueron estudiados en forma aleatorizada en grupos de ablación o de abstención terapéutica. Después de 5 años y de un seguimiento medio de 3 años, casi el 80% de los individuos en el grupo de abstención terapéutica habían presentado arritmias versus el 5% del grupo con ablación.

Un segundo estudio publicado en septiembre de ese mismo año incluyó niños con edades entre los 5 y 12 años, en quienes una evaluación electrofisiológica desencadenaba arritmia o fibrilación auricular. Se realizó ablación de la vía accesoria en 20 de ellos y 27 no fueron tratados; el 5% de los primeros presentó arritmias durante el seguimiento versus el 44% de los segundos. A pesar de su eficacia, la ablación no se encuentra exenta de riesgos, los cuales, aunque infrecuentes y en general benignos, no son nulos; estos riesgos hacen de la ablación sistemática una opción difícil de adoptar.

Ablación de la fibrilación auricular

A partir de los trabajos iniciales de Michel Haïsaguerre y su equipo se sabe que la desconexión segmentaria de las venas pulmonares es eficaz para prevenir las recidivas de fibrilación auricular paroxística, inicialmente resistentes a los tratamientos farmacológicos. Más recientemente, la técnica de cerclaje de las venas pulmonares con la ayuda de un sistema de cartografía tridimensional demostró resultados muy alentadores. Los ensayos de Oral, Haïsaguerre y Nanthakumar destacan esas buenas evoluciones, aunque si el objetivo de la ablación es desconectar definitivamente las venas pulmonares y su entorno podrían ser necesarias técnicas diferentes de ablación para mejorar la eficacia del procedimiento a largo plazo.

Desfibrilador automático implantable preventivo

La utilización de un desfibrilador automático implantado en forma preventiva en pacientes que presentan miocardiopatía dilatada no isquémica evolutiva nunca demostró eficacia en lo que se refiere a la mortalidad global. No obstante, en el estudio Defibrillators in Non-Ischemis Cardiomyopathy (DEFINITE) la reducción del riesgo de mortalidad global observada en el grupo con implante del desfibrilador, si bien no fue estadísticamente significativa, resultó bastante importante, si se tiene en cuenta el índice muy bajo de mortalidad global en el grupo con tratamiento médico. Esto podría ser atribuido a la aplicación de un tratamiento médico adecuado y con buen seguimiento durante el estudio.

Desfibrilador automático implantable en la displasia arritmogénica del ventrículo derecho

La muerte súbita es una dramática complicación de la displasia arritmogénica del ventrículo derecho, debido a que a veces es la manifestación inicial de descubrimiento de la enfermedad. Si se trata de un paciente reanimado tras haberse producido un episodio de muerte súbita la indicación del desfibrilador es indiscutible; pero si el riesgo de la enfermedad se descubre luego de un trastorno del ritmo ventricular menos grave o por un examen de control la pregunta sobre la conveniencia de implantación del desfibirilador no es fácil de responder. La rareza de la patología y el bajo riesgo de muerte súbita dificultan los estudios aleatorizados, como en el caso de las cardiopatías isquémicas, por lo que existen sólo registros que pueden proporcionar elementos de decisión;

tres de ellos se publicaron durante 2004. El desfibrilador permite registrar los trastornos del ritmo y comparar la aparición de arritmias potencialmente mortales, con la situación presente antes de la implantación.

Manejo de la muerte súbita extrahospitalaria: el estudio PAD

La muerte súbita extrahospitalaria constituye un verdadero problema de salud pública, ya que aproximadamente el 20% de esas muertes ocurren en lugares públicos. Cuando la muerte está relacionada con fibrilación ventricular, la utilización de un desfibrilador semiautomático por parte del personal encargado de la seguridad formado para atender urgencias médicas, se reveló segura y eficaz. El estudio Public-Assess Defibrillator and survival after out-of hospital cardiac arrest (PAD) tuvo como objetivo evaluar si el desfibrilador semiautomático podía aportar algún beneficio cuando era utilizado por voluntarios no médicos o no paramédicos. Los resultados demostraron que esos voluntarios podían emplear el desfibrilador y que la formación de éstos llevaba a duplicar el número de sobrevivientes de episodios de muerte súbita de origen arrítmico en un lugar público.

Síndrome de Brugada

Los pacientes con síndrome de Brugada siguen constituyendo uno de los problemas más complejos para la ritmología cuando se lo descubre en un individuo asintomático. En efecto, el hallazgo electrocardiográfico no es tan infrecuente y la evaluación del riesgo está mal codificada, señalan los autores; el único elemento de diagnóstico proviene de las exploraciones electrofisiológicas con producción de fibrilación ventricular, cuyos valores predictivos tanto negativos como positivos han sido discutidos en varios artículos durante los últimos años. La implantación de un desfibrilador automático no es imperativa; puede intentarse tratamiento farmacológico, según lo refieren los resultados de estudios preliminares. No obstante, el seguimiento en esos ensayos fue demasiado breve y el número de eventos muy escaso, lo que no permite sacar conclusiones definitivas. El problema sigue siendo el cumplimiento del tratamiento, sin contar los efectos secundarios de la droga utilizada, la hidroquinidina, mientras que la desfibrilación automática, si bien puede provocar complicaciones, también produce el cumplimiento en el 100% de los casos.

Cartografía y ablación endocavitaria mediante un sistema de navegación magnética

El guiado magnético es una técnica innovadora para la manipulación de los catéteres intracardíacos con la que se trata de superar los problemas actuales inherentes a la manipulación manual: acodamiento del catéter en varios planos espaciales, contacto endocárdico variable según los movimientos respiratorios y las contracciones cardíacas, manipulación que se efectúa generalmente bajo control fluoroscópico próximo a la fuente de radiación ionizante. El guiado magnético se efectúa con la ayuda de dos imanes controlados por una computadora, ubicados a cada lado del paciente para crear un campo magnético externo modulable. El catéter empleado para la navegación tiene un pequeño imán en su extremo, lo que permite orientarlo en función del campo magnético aplicado. El catéter avanza y retrocede mediante la ayuda de un sistema motorizado que permite su manipulación totalmente a distancia.

Después de estudios promisorios realizados en modelos animales, los primeros ensayos en seres humanos fueron publicados durante 2004. En el primer estudio, la guía magnética se utilizó en 31 pacientes en el curso de un ensayo electrofisiológico; sobre los 202 sitios auriculares o ventriculares derechos seleccionados, permitió alcanzar 200 en forma exitosa. Trece objetivos determinados en la aurícula izquierda estaban afectados, y los umbrales de estimulación y las amplitudes de los electrogramas recogidos por el catéter magnético fueron similares a los registrados mediante el catéter convencional.

En otro ensayo, 42 individuos recibieron ablación mediante radiofrecuencia por taquicardia de reentrada intranodal, con la ayuda de un catéter magnético con extremidad distal de 4 mm y control de temperatura. Los investigadores pudieron realizar la ablación a distancia desde la sala de control, la cual se efectuó con éxito en todos los pacientes luego de un promedio de 7.2 disparos y sin ninguna complicación. El tiempo promedio empleado para el procedimiento fue de 145 minutos, y el tiempo de endoscopia de 8.9 minutos. Estos primeros estudios, concluyen los autores, permiten entrever una utilización confiable para las ablaciones más complejas, tales como la ablación de la fibrilación auricular, procedimientos en los cuales las dificultades de manipulación y los tiempos de exposición a los rayos X constituyen un problema clínico importante.