Localización de Adenomas no Detectados por colonoscopía Optica

• AUTOR : Pickhardt PJ, Nugent PA, Mysliwiec PA y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Location of Adenomas Missed by Optical Colonoscopy
• CITA : Annals of Internal Medicine 141(5):352-359, Sep 2004
• MICRO : La mayoría de los adenomas clínicamente importantes omitidos por colonoscopía óptica se encuentran detrás de un pliegue colónico o cerca del borde anal.

Introducción

La colonoscopia óptica (CO) es considerada el método de referencia para la detección de neoplasias colorrectales. Sin embargo, incluso en las manos más experimentadas, esta evaluación no es infalible. El análisis retrospectivo sugiere que la tasa de omisión de ademomas de 10 mm o mayores asciende a aproximadamente el 10%. Más recientemente, un estudio prospectivo señaló tasas de subdiagnóstico desde 0% hasta 6%. Además de evaluar poblaciones de pacientes relativamente reducidas con una elevada prevalencia de pólipos, otra de las debilidades de estos estudios comprende el hecho de utilizar la CO como referencia.

En un estudio multicéntrico y prospectivo diseñado para evaluar los resultados de la colonoscopía virtual (CV) en adultos asintomáticos, los autores también tuvieron una oportunidad única para evaluar la tasa de omisión de adenomas con la CO. Utilizando otra medida de referencia que no fuera la CO, los investigadores descubrieron que las lesiones omitidas podrían no ser diagnosticadas en varias colonoscopías. La información no sólo permite profundizar en las tasas de omisión de la CO sino que también indica los «puntos ciegos» relativos en donde debe centrarse la atención.

Métodos

La muestra incluyó 1 233 personas asintomáticas provenientes de 3 centros médicos que fueron derivadas para pesquisa de cáncer colorrectal, quienes fueron evaluadas mediante CO y CV el mismo día. Los investigadores obtuvieron imágenes tomográficas en posición supina y prona y utilizaron las imágenes tridimensionales endoluminales principalmente para la detección de pólipos, así como imágenes bidimensionales para la confirmación y resolución de problemas. Midieron las lesiones en las imágenes tridimensionales y las registraron según el segmento (ciego, colon ascendente, ángulo hepático, colon transverso, ángulo esplénico, colon descendente, colon sigmoide y recto).

Prospectivamente clasificaron la confiabilidad diagnóstica para cada lesión detectada de acuerdo con una escala de 3 puntos (con mayor seguridad, intermedio, con menor seguridad).

Un colonoscopista experimentado llevó a cabo la CO inmediatamente después de la interpretación de la CV mediante videocolonoscopios convencionales. El profesional midió los pólipos con una sonda lineal calibrada, que otorga mayor precisión. El algoritmo del estudio requirió coincidencia de la CO y la CV de acuerdo con el tamaño (50% de margen de error) y localización (en el mismo segmento o en el adyacente). Luego de la evaluación de un segmento determinado por el colonoscopista, un enfermero descubrió los resultados de la CV del segmento anterior. Ante la sospecha de algún pólipo de más de 5 mm en la CV que no hubiera sido detectado en la CO, el colonoscopista volvió a examinar el segmento. Todos los pólipos fueron sometidos a evaluación histológica.

En el caso de que se detectara neoplasia colorrectal de más de 6 mm en la segunda CO, los autores revisaron las imágenes de la CO y la CV. La información consignada incluyó tamaño, características morfológicas (sésil, pediculado, plano) y la localización de los pólipos en la CV. La lesión localizada en un pliegue colónico fue subcategorizada como proximal, distal o del borde del pliegue.

Todos los participantes completaron un cuestionario detallado con los antecedentes médicos personales y familiares, con especial atención a la pregunta sobre cirugía pélvica o abdominal, ya que las adherencias pueden dificultar la evaluación colónica. Los resultados de la CO fueron comparados con la segunda CO después de conocer los resultados de la CV.

Resultados

Los investigadores identificaron 1 310 pólipos mediante CO en 1 233 pacientes adultos asintomáticos, 511 (39%) con un tamaño superior a 5 mm. De estos 511, 55 (10.8%) se detectaron en la reevaluación después de conocer los resultados de la CV; 24 (43.6%) de estas 55 lesiones no correspondieron a adenomas, incluyendo 16 pólipos hiperplásicos. La CO detectó 554 adenomas, 210 de ellos medían más de 6 mm y 51 más de 10 mm. En 20 casos (17 hombres y 3 mujeres), se detectaron 21 adenomas de más de 6 mm sólo después de conocer los resultados de la CV. La tasa de omisión de adenomas en la evaluación mediante CO prospectiva fue del 10% (21 de 210 adenomas). Los 20 pacientes con adenomas de 6 mm o mayores no detectados representaron sólo el 1.6% (20 de 1 233 casos) y el 11.9% de los sujetos con este tipo de lesiones (20 de 168 casos).

Con los límites de 8 mm y 10 mm, las tasas de omisión de adenomas de la CO por pólipo ascendieron al 10.5% (10 de 95 adenomas) y 11.8% (6 de 51 adenomas), respectivamente. Los 10 pacientes en quienes no se detectaron adenomas de 8 mm o mayores representaron el 12.2% del grupo con neoplasias de estas dimensiones (10 de 82 sujetos), mientras que los individuos con neoplasias de 10 mm o mayores no diagnosticadas representaron el 12.5% de ese grupo. El 81% de los 21 adenomas mayores de 6 mm detectados correspondieron a adenomas tubulares, el 14.3% a adenomas tubulovellosos y el 4.8% a adenocarcinomas. Siete (33.3%) de estos 21 pólipos fueron clasificados como lesiones avanzadas, o sea, tamaño mayor o igual a 10 mm, o alto grado de displasia, componente velloso prominente o focos de atipia.

En total se detectaron 15 pólipos sésiles, 4 pedunculados y 2 lesiones planas. Ocho (40%) de estos pacientes presentaron otro adenoma de más de 6 mm, y la CO lo detectó en 7 (87.5%) de estos casos. Diez (47.6%) de las neoplasias omitidas se encontraron en colon proximal, y 6 (54.6%) de las 11 lesiones distales estuvieron localizadas en el recto. Catorce (93.3%) de las 15 neoplasias no rectales omitidas estaban localizadas en un pliegue colónico en la evaluación mediante CV. De éstas, 10 (71.4%) se encontraron en la superficie proximal y las 4 restantes en la superficie distal (2) y el borde del pliegue (2). El adenoma proximal al recto no asociado con un pliegue se encontró en la superficie interna de un ángulo. Cinco (83.3%) de los 6 adenomas de recto omitidos se encontraron a 10 cm del borde anal en la CV. El adenocarcinoma no detectado se localizó en el ángulo hepático o cerca de él. Los autores consideran que esta lesión no se detectó inicialmente en la CO debido al resbalamiento del instrumento en el ángulo hepático.

En la revisión retrospectiva de las 21 neoplasias omitidas en la CO, 19 (90.5%) fueron identificadas con la CV. El radiólogo registró el nivel de confianza diagnóstica de la CV como «de mayor seguridad» en 76.2% de los casos; «menor seguridad» en 14.3%, e «intermedio» en 9.5%.

Por otra parte, 9 (45%) de los 20 pacientes con neoplasias de más de 6 mm presentaron antecedentes de cirugía abdominal o pelviana, valor que ascendió a 490 (40.4%) en el resto de la muestra (1 213 pacientes). Las tasas de omisión de adenomas de más de 6 mm con la CO en los tres centros participantes ascendieron a 12%, 12% y 6.5%, respectivamente. Las cifras correspondientes a lesiones mayores de 10 mm alcanzaron 11.1% (1 de 9 adenomas), 12.5% (3 de 24 adenomas) y 11.1% (2 de 18 adenomas). Las tasas de omisión de adenomas con la CV fueron de 14.3%, 7.4% y 7.8%, para los límites de 6 mm, 8 mm y 10 mm, respectivamente. Las lesiones conocidas omitidas por un método fueron detectadas en la evaluación prospectiva por el otro método, fenómeno que destaca la naturaleza complementaria de la CV y la CO.

Por último, el tamaño medio de los 30 adenomas omitidos en la CV fue de 7.3 mm, localizados en recto (ninguno), colon sigmoide (4), colon descendente (2), ángulo esplénico (2), colon transverso (5), ángulo hepático (3), colon ascendente (4) y ciego (10).

Conclusión

La colonoscopia óptica es una herramienta diagnóstica sensible para la detección de neoplasias colorrectales. Sin embargo, a pesar de la máxima atención centrada en la técnica, incluso un profesional experimentado omitirá ocasionalmente lesiones importantes. El empleo de la colonoscopia virtual confirma que las diferentes localizaciones en la evaluación mediante colonoscopia óptica representan puntos ciegos relativos en los que pólipos clínicamente importantes pueden ser omitidos. Estos hallazgos, destacan los autores, indican la necesidad de mejoramiento continuo de la tecnología colonoscópica.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía