Los Antiarrítmicos que Actúan sobre los Canales Iónicos Representan una Nueva Era en el Tratamiento de las Arritmias

• AUTOR: Pastelín Hernández G, Luna Ortíz P, Tenorio López FA, del Valle Mondragón L
• TITULO ORIGINAL: Nuevos Antiarrítmicos en la Fibrilación Auricular
• CITA: Archivos de Cardiología de México 77(Supl. 2):59-63, Abr 2007
• MICRO: La mejor comprensión de los mecanismos etiopatogénicos involucrados en las arritmias permitió la creación de nuevos fármacos que actúan selectivamente sobre los canales iónicos propios del miocardio.

Introducción

La fibrilación es una arritmia caracterizada por rápidas contracciones de un grupo de fibras del miocardio que resultan ineficaces para cumplir con la función de eyección. En el electrocardiograma, la fibrilación auricular o ventricular se refleja en una agrupación de ondas con frecuencia muy elevada y, por lo general, de bajo voltaje. Además, hay pérdida total de los vectores de activación del corazón. La fibrilación ventricular se asocia con un compromiso muy importante de la función cardíaca. La topografía del nódulo aurículo-ventricular (NAV) y la actividad del sistema nervioso autónomo son algunos de los factores que determinan la propagación de la fibrilación auricular a través del NAV.

Tratamiento farmacológico

Aunque en los últimos años se avanzó considerablemente en el conocimiento de los factores que ocasionan y que mantienen la fibrilación auricular, las opciones terapéuticas aún son limitadas. El fármaco ideal debería suprimir la arritmia y evitar su reaparición; cuando esto no se cumple, por lo menos debe ser útil para controlar la frecuencia auricular y ventricular y evitar los episodios de tromboembolismo. En esta revisión los autores resumieron las características de los fármacos que clásicamente se emplean en el tratamiento de la fibrilación y de drogas más nuevas.

Agentes antiarrítmicos más utilizados en el tratamiento de la fibrilación auricular

Los fármacos antiarrítmicos son muy diversos en términos de naturaleza química y propiedades; habitualmente se los clasifica en 5 clases: clase IA (disopiramida, procainamida y quinidina); clase IC (flecainida, propafenona, moricizina); clase II (betabloqueantes [metoprolol]); clase III (amiodarona, dofetilida, ibutilida y sotalol) y clase IV (bloqueantes de los canales de calcio [diltiazem y verapamilo]). Además, el tratamiento de estos pacientes, por lo general, incluye antiagregantes plaquetarios como el clopidogrel o la aspirina o los anticoagulantes.

La propafenona se emplea en pacientes con fibrilación auricular paroxística con la intención de interrumpir la arritmia y mantener el ritmo sinusal. Sin embargo, no es útil en pacientes con insuficiencia cardiocirculatoria porque disminuye la fuerza de contracción del corazón como consecuencia del leve bloqueo de los receptores adrenérgicos beta. La propafenona también es eficaz en enfermos con fibrilación auricular crónica. Aumenta el período refractario de los tejidos auriculares. Los efectos adversos más comunes asociados con el uso de la propafenona incluyen náuseas, mareos y sabor metálico; con menos frecuencia ocasiona visión borrosa, parestesias, constipación, aumento de las enzimas hepáticas y trastornos de la conducción de los impulsos ventriculares. Se la usa por vía oral en dosis de hasta 900 mg por día, en 3 tomas; por vía intravenosa la dosis es de 2 mg/kg.

La flecainida suprime la fibrilación auricular paroxística y mantiene el ritmo sinusal. Tiene, al igual que la propafenona, un efecto inotrópico negativo por lo que también está contraindicada en pacientes con insuficiencia cardíaca o con cardiopatía isquémica. La visión borrosa, la ataxia y las cefaleas son los efectos adversos secundarios más frecuentes. La flecainida se utiliza por vía oral en dosis de 50 mg cada 12 horas con aumentos graduales de 50 mg cada 3 a 5 días; la dosis máxima es de 200 mg cada 12 horas. Antes del incremento de la dosis debe controlarse la duración del QRS.

La amiodarona es un antiarrítmico de clase III, pero comparte algunas características con los fármacos de otras clases. Es un agente muy liposoluble de manera tal que se requiere un período muy largo para alcanzar el equilibrio de distribución y de saturación de los compartimientos lipídicos. En otras palabras, la concentración plasmática tarda mucho en estabilizarse y cuando se interrumpe su ingesta, la vida media de eliminación es de aproximadamente 50 días. La amiodarona es segura en sujetos con insuficiencia ventricular izquierda moderada a grave, en pacientes con trastornos estructurales del miocardio y en aquellos con daño renal. La fibrosis pulmonar, los microdepósitos en córnea, la fotosensibilización dérmica y la elevación de las enzimas hepáticas son algunos de los efectos adversos asociados con el uso de la amiodarona. También puede ocasionar ansiedad, temblores, cefaleas, neuropatía periférica y alteraciones reversibles de la función tiroidea.

Nuevos fármacos posiblemente útiles en la fibrilación auricular

La mejor comprensión de la biología molecular de los canales iónicos del sarcolema, su remodelación funcional, la electrofisiología, la estructura y el control genético ha permitido elaborar nuevos productos antiarrítmicos.

Los estudios electrofisiológicos en sarcolema de miocardio y en canales iónicos aislados permitieron entender el mecanismo del remodelamiento cardíaco -alteración de la morfología de los potenciales de acción de las fibras del miocardio auricular-. Morfológicamente, los potenciales de acción pierden la meseta durante la repolarización; así se transforman en potenciales de acción, muy breves y triangulares. Esta modificación reduce la duración del período refractario con posibilidad de una frecuencia de actividad muy alta, tal como se observa en la fibrilación auricular.

Un gran avance en el conocimiento se obtuvo a partir del descubrimiento de canales iónicos específicos del miocardio auricular, tales como los canales de potasio y entre ellos los canales I kur que modulan la duración de la repolarización del miocardio auricular. Este canal iónico representa un objetivo terapéutico muy alentador.

Compuestos antiarrítmicos que actúan sobre los canales iónicos específicos

La dofetilida, la ibutilida y el AVE0118 son ejemplos de fármacos que actúan sobre los canales iónicos específicos.

La dofetilida es un antiarrítmico de clase III que prolonga bastante selectivamente el potencial de acción en las fibras auriculares; en dosis altas también alarga la duración de los potenciales de acción ventriculares con el consiguiente riesgo de prolongación del intervalo QT y de arritmia ventricular. Es por ello que la dosis debe ajustarse muy cuidadosamente. La droga no debe usarse simultáneamente con verapamilo, cimetidina, trimetoprima, ketoconazol, diuréticos tiazídicos, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos y macrólidos.

La ibutilida es un antiarrítmico clase III que prolonga el potencial de acción al acentuar la corriente lenta de sodio. Es muy útil en la cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular. Se usa por vía intravenosa en dosis de 0.5 a 1.0 mg en 10 minutos. Se debe efectuar control electrocardiográfico permanente por la posibilidad de aparición de torsades de points.

El AVE0118 es un nuevo bloqueante de la corriente Ikur/Ito. Prolonga persistentemente la duración del potencial de acción auricular pero no modifica el intervalo QT. A diferencia de la dofetilida, el AVE0118 es eficaz sobre el miocardio con remodelación.

Estimulación de los receptores de opioides en la fibrilación auricular

Estos receptores parecen ejercer un efecto cardioprotector sustancial ya que aumentan el umbral de fibrilación. Coincidentemente con el descubrimiento de este tipo de receptores en el corazón se constató que este órgano sintetiza y almacena compuestos endorfínicos. Se ha observado que la morfina prolonga considerablemente la duración de los potenciales de acción en el miocardio, especialmente por su acción sobre los receptores mu.

Conclusiones

Los nuevos conceptos fisiopatológicos permitieron eliminar un amplio grupo de fármacos, anteriormente utilizados como antiarrítmicos, y crear nuevas opciones terapéuticas. Por ejemplo, en los últimos años se crearon nuevos fármacos antiarrítmicos con actividad preferencial y casi selectiva sobre los canales iónicos propios del miocardio auricular, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología