Los Antibióticos Tópicos Podrían Ser Útiles En Ciertos Pacientes Con Rinosinusitis Crónica

• AUTORES:Lim M, Citardi M, Leong J
• TITULO ORIGINAL: Topical Antimicrobials in the Management of Chronic Rhinosinusitis: A Systematic Review
• CITA: American Journal of Rhinology 22(4):381-389, Jul 2008
• MICRO: Si bien los antimicrobianos aplicados mediante irrigación nasal o nebulización podrían ser útiles en algunos enfermos con rinosinusitis crónica, la información al respecto es limitada, por lo que esta modalidad no debe considerarse la primera opción de tratamiento en estos pacientes.

Introducción

Se estima que el 14.2% de los estadounidenses padecen rinosinusitis crónica (RSC), una enfermedad que compromete en gran medida la calidad de vida y que genera consecuencias sanitarias significativas. Desde que se introdujo la cirugía endoscópica de los senos paranasales, la evolución de la RSC mejoró en forma considerable. Los esteroides tópicos y los antibióticos representan los pilares esenciales de la terapia médica; en cambio, se conoce poco el efecto del tratamiento antimicrobiano local. El objetivo principal de esta revisión sistemática es evaluar la información al respecto para determinar el papel de esta opción terapéutica en los enfermos con RSC.

Métodos

Se efectuó una búsqueda bibliográfica en MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cochrane Central Register of Controlled Trials y Cochrane Database of Systemic Reviews, hasta 2007. No se incluyeron los estudios en los cuales todos los enfermos utilizaron en forma simultánea corticoides tópicos ni los que compararon un antimicrobiano tópico con la combinación del tratamiento antibacteriano local más corticoides tópicos.

Resultados

Se identificaron 14 estudios que reunieron los criterios de inclusión: 7 eran trabajos clínicos controlados y 5 de ellos eran estudios aleatorizados y a doble ciego. Sólo uno de estos últimos 5 estudios refirió un efecto exitoso (nivel de evidencia Ib). El estudio, realizado por Ponikau y colaboradores, mostró un efecto favorable del tratamiento empírico con irrigaciones de anfotericina B en la RSC.

En conjunto, la información no indica que los aerosoles nasales de antimicrobianos sean eficaces; en cambio, 6 de 7 estudios revelaron resultados favorables con la irrigación nasal con antibacterianos (nivel de evidencia Ib a IV). En 5 publicaciones se utilizó el tratamiento con nebulizaciones (NBZ); en 4 de ellas, el efecto fue favorable (evidencia IIb a III). Ocho trabajos analizaron la eficacia del tratamiento luego de la cirugía endoscópica funcional. Sólo 2 de ellos (el de Desrosiers y colaboradores y el de Ebbens y colegas) no encontraron un efecto favorable. Los restantes refirieron un beneficio variable con el uso de los antimicrobianos en NBZ o en irrigación (evidencia IIa a IV). Dos de los 6 estudios en pacientes no sometidos a cirugía no encontraron un efecto positivo (en ambos casos se utilizaron aerosoles intranasales como método de liberación del fármaco). Los otros 4 trabajos revelaron una acción beneficiosa (evidencia Ib a III).

Diez investigaciones evaluaron el efecto de la terapia empírica (no relacionada con el resultado de los cultivos). Sólo 6 de ellos mostraron resultados exitosos. Los 4 estudios en los que se utilizaron antibióticos según los hallazgos microbiológicos verificaron que la terapia es eficaz (evidencia IIa a IV). Con excepción de 2 estudios, los restantes incluyeron a enfermos con RSC estable. Los 2 trabajos que evaluaron a pacientes con exacerbaciones agudas de la RSC revelaron un efecto beneficioso de los antibióticos en NBZ o por irrigación.

Discusión

Racionalidad para el uso de antibióticos en la RSC y en las exacerbaciones

Todavía no se ha definido con precisión el papel de las infecciones en la etiología de la RSC estable. Si bien suelen hallarse gérmenes diferentes en los sujetos sanos en comparación con los pacientes con RSC, este fenómeno no significa necesariamente causalidad. La relación causal sólo puede confirmarse cuando la mejoría clínica se asocia con la negativización de los estudios microbiológicos. Como los gérmenes pueden existir en biopelículas, los cultivos pueden no ser útiles. Aún así, el tratamiento sistémico en la RSC se considera eficaz.

Racionalidad para el uso de antibióticos locales respecto de los sistémicos en la RSC

Aunque la etiopatogenia de la RSC no es tan precisa como la de la rinosinusitis aguda, la eficacia de los antibióticos por vía sistémica sugiere que el tratamiento tópico también podría ser útil. En teoría, el uso de antibióticos por vía intranasal permitiría la acción directa de los fármacos en el sitio de la infección, con una concentración mayor de la que se logra cuando el mismo agente se administra por otra vía. Esta mayor concentración podría ser beneficiosa para el tratamiento de los gérmenes de las biopelículas. Además, el uso tópico se acompañaría por menos efectos adversos y evitaría la aparición de resistencia.

Dificultades en la comparación de los estudios

Los estudios evaluados difieren en varios puntos, entre ellos, el diseño, las características de los pacientes, los parámetros de evolución y la calidad metodológica. Los autores comentan que las variables de evaluación consideradas en algunas investigaciones no parecen adecuadas. A pesar de que la Food and Drug Administration estableció pautas específicas en cuanto a la calidad de los trabajos al respecto, los estudios analizados en esta revisión no siguieron uniformemente estas pautas. Tampoco se sabe si todas las investigaciones aplicaron la misma definición de RSC.

Influencia del sistema de liberación intranasal de los antibióticos

La información en conjunto sugiere que los antibióticos aplicados por medio de aerosoles no son eficaces en la RSC. Sin embargo, sólo 2 trabajos evaluaron esta estrategia: uno con anfotericina y otro con neomicina. Por el contrario, 7 estudios evaluaron la irrigación y 5 analizaron la administración del fármaco por NBZ. Estos dos modos de liberación -a diferencia de los aerosoles- no dependen del sistema de depuración mucociliar (que puede estar comprometido en la RSC) en la distribución del fármaco. Con los aerosoles se logra el depósito de la medicación en una superficie más pequeña, en comparación con la NBZ.

El mayor nivel de evidencia de los estudios de irrigación correspondió al trabajo de Ponikau y colaboradores, en el que sólo se evaluó el efecto de los antimicóticos por vía de irrigación intranasal. Por su parte, el estudio de Moss y colegas reveló un descenso significativo de la necesidad de una nueva cirugía en el grupo de pacientes tratados con tobramicina y cirugía en comparación de los que sólo fueron sometidos a la intervención (p = 0.03). No obstante, no debe olvidarse que en este trabajo se estudiaron pacientes con fibrosis quística.

Entre los trabajos que evaluaron el efecto del tratamiento antimicrobiano en NBZ, el de Vaughan y colaboradores presentó el nivel más alto de evidencia (IIb). En dicho estudio se analizó el efecto de 6 antibióticos (por lo general levofloxacina) indicados según los resultados microbiológicos y se constató un incremento significativo del período sin infección en comparación con la terapia estándar (antibióticos por vía oral o intravenosa). Los autores recuerdan que el tamaño de las partículas en el tratamiento por NBZ no debe superar los 5 µm. El tamaño sólo fue referido en el estudio de Vaughan y colaboradores: 3.2 µm en promedio.

Con excepción de 2 investigaciones, las restantes que evaluaron el efecto del tratamiento antimicrobiano por NBZ o por irrigación no incluyeron un grupo control con NBZ o con irrigación, por lo que no puede descartarse un efecto placebo importante. En el estudio de Moss se consideró el grupo de sujetos sometidos a la cirugía como grupo de control, mientras que en el trabajo de Vaughan, el grupo de control estuvo integrado por los pacientes que recibieron antibióticos por otras vías. En conjunto, existe una evidencia leve de que las NBZ y la irrigación pueden ser eficaces; los aerosoles nasales no serían útiles.

Tipo de antimicrobiano

Nueve estudios analizaron el efecto de diversos antibióticos; 4 evaluaron el efecto de los antimicóticos y en una investigación se determinó el efecto de ambos fármacos. Entre los primeros, sólo el de Sykes y colaboradores no reveló un efecto positivo (tal vez como consecuencia de una dosis insuficiente). El estudio de Moss y colegas fue el de mayor nivel de evidencia (IIa); en general, el nivel de evidencia para los restantes oscila entre IIa y IV.

El estudio realizado por el grupo de Ponikau en 2005 planteó la hipótesis de que los hongos representarían un estímulo importante para la inflamación eosinofílica que caracteriza a la RSC. Sin embargo, 2 estudios posteriores no confirmaron la eficacia de la anfotericina B tópica en el tratamiento de la RSC; más aún, en una de estas investigaciones, la aplicación del antimicótico agravó los síntomas. Posiblemente, como lo sugirió un estudio más reciente, la dosis comercialmente disponible de anfotericina B (100 µg/ml) podría ser ineficaz para la erradicación de los hongos, los cuales forman parte de la flora normal. Aún así, se sugirió que en los enfermos con RSC podría existir una respuesta inmunitaria contra antígenos micóticos específicos. Por el momento, es imposible establecer conclusiones definitivas.

Evidencia a partir de enfermos sometidos a cirugía endoscópica y de pacientes sin intervención quirúrgica

En teoría, la medicación podría llegar mejor a las cavidades sinusales en los pacientes sometidos a cirugía endoscópica de los senos paranasales. De hecho, un trabajo reveló que en los enfermos no operados se logran concentraciones del antibiótico por encima de la concentración inhibitoria mínima sólo en la cavidad nasal, pero no en el seno maxilar. El tratamiento por medio de la irrigación o de NBZ poco después de la cirugía podría evitar la obstrucción asociada con el edema de la mucosa y de las cicatrices. Uno de los 8 estudios incluidos en la investigación actual utilizó antibacterianos mediante NBZ durante al menos 8 a 12 semanas después de la intervención. Por su parte, en el trabajo de Moss y colegas se utilizaron irrigaciones de antibióticos mediante un catéter, inmediatamente después de la cirugía. En conjunto, los estudios en enfermos operados y en pacientes sin cirugía sugieren que el uso tópico de los antimicrobianos sería eficaz; sin embargo, el nivel más alto de evidencia se observa en los trabajos en pacientes sometidos a cirugía (IIa y IIb).

Terapia dirigida contra los gérmenes obtenidos en el cultivo

La terapia específica representa el tratamiento estándar de la RSC a pesar de que casi siempre los fármacos se seleccionan en forma empírica. Sin embargo, la aparición de resistencia complica la eficacia de este abordaje, especialmente en los pacientes que han sido sometidos a cirugía. La American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery recomienda la irrigación o la NBZ con ceftazidima, aminoglucósidos o quinolonas cuando se cultivan Pseudomonas o con anfotericina B cuando se confirma la infección por hongos. Para cada uno de estos fármacos, la concentración inhibitoria mínima se conoce. Por lo general, los estudios que utilizaron antibióticos según el resultado de los cultivos tienen una evidencia más fuerte, sobre todo en los enfermos sometidos a intervención.

Otros subgrupos específicos de enfermos

Los pacientes con infecciones posquirúrgicas asociadas con S. aureus resistente a la meticilina, con Pseudomonas o con otros bacilos gramnegativos representan subgrupos específicos de enfermos en los que la terapia tópica podría ser muy útil. La American Academy of Otolaryngology recomienda el uso local de antibióticos en la RSC por Pseudomonas. Ningún estudio evaluó la utilidad de este procedimiento en los enfermos con RSC eosinofílica.

Limitaciones de la revisión

Las revisiones sistemáticas permiten evaluar mejor algunos puntos en particular en comparación con los estudios individuales, cuyas conclusiones pueden ser muy limitadas. Sin embargo, la calidad de los trabajos que se incluyen en las revisiones es un aspecto de importancia decisiva; es complicado comparar evoluciones de grupos de tratamientos en diferentes estudios porque las características de los enfermos y otros parámetros no son uniformes. Aunque la «medicina basada en la evidencia» no es el método óptimo para establecer conclusiones firmes, es una solución práctica y ampliamente aceptada para resolver dilemas médicos para los que no se tienen respuestas categóricas.

Conclusiones

La información en conjunto sugiere que el uso de antibióticos intranasales por medio de irrigación o de NBZ podría ser útil en el tratamiento de la RSC y de las exacerbaciones agudas. Los mejores resultados parecen obtenerse en los enfermos que son sometidos a cirugía endoscópica de los senos y en los que el antibiótico que se indica se corresponde con los resultados microbiológicos. En relación con la utilidad de los antimicóticos, todavía no pueden establecerse conclusiones definitivas.

Sin embargo, el tratamiento antimicrobiano local no debería ser la primera línea de terapia; en cambio, estaría indicado en los pacientes que no responden a las terapias convencionales (antibióticos por vía sistémica más corticoides por vía local). Es de esperar que los estudios venideros con un diseño adecuado ayuden a esclarecer los puntos todavía inconclusos, finalizan los autores.

Especialidad: Otorrinolaringología