Los Anticolinérgicos Podrían estar Contraindicados en Pacientes de Edad Avanzada con Enfermedad Cardiovascular

• AUTOR : Uusvaara J, Pitkala KH, Strandberg TE y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Association of Anticholinergic Drugs with Hospitalization and Mortality among Older Cardiovascular Patients: A Prospective Study
• CITA : Drugs & Aging 28(2):131-138, Feb 2011
• MICRO : Un estudio realizado en pacientes ancianos con enfermedad cardiovascular demostró que el uso de drogas anticolinérgicas se asocia con mayor riesgo de hospitalización y, probablemente, mayor riesgo de traumatismo.

Introducción

Hay una alta tendencia al consumo de drogas en las poblaciones ancianas y muchas de estas sustancias tienen interacciones farmacológicas y efectos no deseados. Los fármacos potencialmente inapropiados en esta población son los que carecen de información de eficacia o que ponen a las personas de mayor edad en un alto riesgo innecesario, y para las cuales existen una alternativa más segura. Estas drogas forman parte de una lista y se considera que están contraindicadas en personas de edad avanzada. Muchas de ellas tienen propiedades anticolinérgicas como efectos adversos y, por lo tanto, son potencialmente dañinas. Estas incluyen constipación, sequedad bucal, visión borrosa, mareos y micción lenta. La prevalencia del consumo de estas sustancias varía del 6% al 69%, de acuerdo con las características de las poblaciones y qué fármacos se clasifican con esos efectos.

Otros estudios demostraron que las drogas con propiedades anticolinérgicas (DPA) se asocian con déficit cognitivo e incluso con demencia. En particular, las personas con alelos de la apolipoproteína E-4 son propensas a presentar estos efectos adversos. Las DPA también podrían contribuir con la aparición de eventos como caídas, delirio y conducta impulsiva. La gravedad de estos efectos depende de los niveles séricos de la sustancia. Asimismo, un estudio sugirió que las DPA pueden asociarse con mayor mortalidad.

Si bien previamente se investigó acerca de los diversos efectos adversos, no se cuenta con información suficiente acerca de las consecuencias en el pronóstico del uso de DPA. No existen estudios a gran escala que evalúen su impacto en los servicios de salud, las hospitalizaciones y la mortalidad.

El objetivo de este trabajo fue evaluar el impacto del consumo de DPA en las hospitalizaciones y en la mortalidad en pacientes de edad avanzada con enfermedad cardiovascular (ECV) residentes en su domicilio. La hipótesis de los autores fue que las DPA podrían aumentar el riesgo de hospitalización y de mortalidad.

Métodos

La cohorte del presente trabajo perteneció a la comunidad y formó parte de un estudio diseñado para la prevención de ECV en pacientes de edad avanzada; fueron incluidos 400 individuos de 75 a 90 años, residentes en su domicilio. Estos pacientes formaban parte de una muestra aleatoria de 4 821 personas de 75 a 90 años, habitantes de Helsinki, Finlandia. Todos tenían diagnóstico de ECV (infarto de miocardio previo, enfermedad coronaria, isquemia transitoria o enfermedad arterial periférica). El estudio no tuvo criterios específicos de exclusión.

Los participantes del estudio original fueron aletorizados en dos grupos: uno de intervención, en el que la medicación registrada al inicio fue la misma que el individuo usaba antes (no hubo ensayo con ningún fármaco), y otro de control, en el que el paciente recibía la atención habitual por parte de médicos de atención primaria y que visitaba el centro de salud anualmente. No se registraron diferencias entre los grupos en cuanto a la mortalidad y el uso de servicios hospitalarios.

En las visitas anuales de los participantes se realizó una evaluación cognitiva (con la Mini-Mental State Examination [MMSE]) y se midió la presión arterial, el peso y la altura. También se tomaron muestras de sangre en ayunas para análisis de laboratorio y se determinaron los alelos de la apolipoproteína E-4. Los diagnósticos de los registros médicos se confirmaron mediante examen clínico y electrocardiograma. El Charlson Comorbidity Index (CCI), un índice ponderado que tiene en cuenta el número y la gravedad de las condiciones de comorbilidad, se empleó para estimar la gravedad de las comorbilidades en los usuarios de DPA en comparación con aquellos que no las recibían.

Se prestó especial atención a la evaluación de la medicación que tomaban estos individuos. Por un lado, en la primera visita, los sujetos debieron completar en un cuestionario la lista de los fármacos que recibían en el momento del estudio (comprados con receta o sin ella) y, por otro lado, se les pidió que trajeran consigo todos los recipientes de las drogas a la visita, para evaluar las posibles discrepancias. También se tuvieron en cuenta los registros médicos. Se consideraron sólo las drogas que se administraban de manera regular. Los sujetos fueron divididos en dos grupos: los que recibían una DPA o más y los que no las usaban.

Resultados

Al comienzo del estudio, el promedio de edad de los participantes era de 80 años y un 65% eran mujeres. El 74% usaba una DPA o más y uno solo de ellos usaba un inhibidor de la acetilcolinesterasa (donepezilo). El promedio de edad en el grupo de usuarios de DPA fue mayor (80.7 frente a 78.4 años). Los participantes del grupo que no usaba DPA tenían mayor nivel educativo, en tanto que los que consumían estas drogas mostraron mayor frecuencia de diabetes mellitus (22% frente a 11%), enfermedad coronaria (85% vs. 74%) y, como era de esperarse, su promedio en el puntaje del CCI fue mayor (2.7 frente a 1.8). El promedio del puntaje de la MMSE fue ligeramente mayor entre los pacientes que no usaban DPA (26.9 frente 26.1), en tanto que la presión arterial diastólica fue inferior en el grupo que sí las empleaba.

El período de seguimiento para ambos grupos fue de un promedio de 3.3 años. En el grupo usuario de DPA, el 82% fue internado en el hospital al menos una vez, mientras que entre los que no recibían estas drogas el porcentaje fue del 65%. En el análisis de regresión logística ajustado por edad, sexo y puntaje en el CCI, el uso de DPA predijo la hospitalización al menos una vez. El promedio de días en los que permanecieron en el hospital por persona-año también fue mayor en el grupo que usaba estas drogas respecto de aquel que no lo hacía, diferencia que permaneció significativa luego del ajuste por covariantes como edad, sexo y puntaje del CCI.

El riesgo de mortalidad no ajustado para el grupo usuario de DPA también fue mayor (20.7% frente a 9.5%). Sin embargo, luego de ajustar por edad, sexo y puntaje del CCI en el modelo regresivo, el riesgo de mortalidad por el uso de DPA perdió significado, mientras las otras variables ya mencionadas fueron predictivas de mortalidad.

Se produjeron 49 visitas al hospital relacionadas con traumatismos durante el período de seguimiento. Cuarenta visitas (13.6%) se detectaron en el grupo usuario de DPA, que involucraron a 4 pacientes (11.6%), y 9 visitas (8.6%) las efectuaron 9 sujetos del grupo que no recibía estas sustancias. Para el total de la cohorte, se produjeron 7 visitas hospitalarias con diagnóstico primario de demencia, de las cuales 5 (1.7%) fueron en el grupo usuario de DPA y 2 (1.9%), en el grupo que no recibía estos agentes. Una única visita se produjo con diagnóstico primario de delirio.

Discusión y conclusiones

Para los pacientes de este estudio se encontraron relaciones evidentes entre el uso de DPA y un mayor riesgo de hospitalización, en términos de las visitas y los días que los pacientes permanecieron en atención médica. Esta asociación permaneció significativa incluso después de ajustar por diversas covariantes. Sin embargo, en discordancia con la hipótesis original de los autores, el uso de DPA no se asoció con mayor mortalidad.

Las fortalezas de este estudio radican en la realización, al inicio, de pruebas extensas de laboratorio y cognitivas, y en la información detallada sobre el uso de drogas y los diagnósticos clínicos obtenidos durante el seguimiento. La información precisa acerca de las causas de las visitas al hospital y de las muertes estuvo disponible en los registros de epicrisis y en los certificados de defunción de los hospitales o la base de datos de Finlandia.

Entre las limitaciones puede mencionarse el hecho de que el uso de DPA se registró solamente al inicio del estudio pero no se tuvieron en cuenta los cambios posibles en la medicación durante el período de seguimiento. Además, como el uso de DPA podría ser un signo de comorbilidad subyacente, éste se intentó controlar mediante la inclusión del puntaje del CCI en modelos multivariados. Todos los participantes tenían antecedente de aterosclerosis y, como muchos fármacos usados para la ECV también son DPA, 295 pacientes (74%) de esta cohorte recibía esta medicación. De esta manera, se espera que el uso general de DPA, que incluye los fármacos para ECV, sea más frecuente en la población de este estudio que en la población general, de manera que la extrapolación de estos resultados a personas ancianas sin ECV debe efectuarse cuidadosamente.

Según estudios previos, el efecto anticolinérgico de ciertas drogas en los adultos mayores no es favorable, ya que fácilmente causa incapacidad mental y física. Además, las DPA predisponen al delirio y a las caídas, con las fracturas de cadera como consecuencia principal.

En ciertos casos, las DPA pueden ejercer más efectos beneficiosos que negativos, en especial al reducir la mortalidad respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En el presente estudio, sólo un 1% de los participantes tomaba diariamente una DPA o más para tratar esta enfermedad. En estos casos, se esperaba que el consumo de DPA redujera el número de hospitalizaciones y así confundiera los resultados del trabajo. El número pequeño de pacientes en este subgrupo particular hizo que no se los considerara un grupo de estudio por separado.

A partir de los datos de los registros de epicrisis o certificados de defunción no pudo determinarse en forma directa la contribución del uso de drogas potencialmente inapropiadas o de DPA en la pérdida de función, la exacerbación de los síntomas, el traumatismo y las causas de hospitalización o muerte.

Se ha demostrado que el déficit cognitivo y la declinación en las habilidades funcionales se vinculan con mayor riesgo de hospitalización e incluso de mortalidad entre los adultos mayores. Si bien las drogas potencialmente inapropiadas tienen varios efectos adversos, los estudios sobre estos agentes arrojaron resultados conflictivos en relación con la pérdida de la funcionalidad, la mortalidad y la mayor utilización de servicios de salud. Sin embargo, las poblaciones y las condiciones de los estudios son heterogéneas y la cantidad de información acerca de las comorbilidades varía ampliamente. En uno de estos estudios, se demostró que el uso de drogas de potencial efecto anticolinérgico fue un predictor independiente de mortalidad en pacientes con fracturas de cadera.

En este trabajo se registraron los diagnósticos de relación probable con el uso de DPA, como las caídas, los traumatismos, la demencia y el delirio. Durante el seguimiento se verificó una tendencia a mayor cantidad de visitas al hospital debido a traumatismos en el grupo usuario de DPA. El uso de estas drogas, en cambio, no pareció aumentar la demanda hospitalaria por demencia.

Los autores concluyen que el uso de DPA en pacientes ancianos con ECV se asocia con mayor riesgo de hospitalización y, probablemente, con mayor riesgo de traumatismo. Por el contrario, no hubo correlación entre el uso de DPA y la mortalidad.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría