Los Anticonceptivos Orales son Fármacos Seguros para el Tratamiento del Síndrome de Ovarios Poliquísticos Asociado con el Hirsutismo

• AUTOR : Fruzzetti F, Perini D, Genazzani A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Comparison of Effects of 3 Mg Drospirenone Plus 20 Microg Ethinyl Estradiol Alone or Combined with Metformin or Cyproterone Acetate on Classic Metabolic Cardiovascular Risk Factors in Nonobese Women With Polycystic Ovary Sindrome
• CITA : Fertility and Sterility 94(5):1793-1798, Oct 2010
• MICRO : Los autores realizaron un trabajo aleatorizado en el que compararon 3 esquemas terapéuticos sobre mujeres hirsutas con síndrome de ovarios poliquísticos, y hallaron que la asociación entre etinilestradiol y drospirenona es segura y eficaz para el tratamiento de estas pacientes.

Introducción

Las mujeres que padecen el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) presentan un riesgo aumentando de aterosclerosis e hipertensión como consecuencia del hiperandrogenismo y de la resistencia a la insulina. Además, se observó que en forma frecuente sufren una alteración endotelial asociada con un estado protrombótico. Las opciones terapéuticas de primera línea son la dieta hipocalórica y los fármacos que sensibilizan los efectos de la insulina. La metformina ejerce efectos beneficiosos sobre las alteraciones metabólicas de las mujeres obesas y no obesas con SOP, asociados con la corrección de las anormalidades menstruales, del ritmo ovulatorio y de los niveles de andrógenos circulantes.

Los anticonceptivos orales (ACO) también se emplean en forma frecuente en estas mujeres. El objetivo terapéutico consiste en lograr la regularidad menstrual para mejorar los signos del hiperandrogenismo. En algunas pacientes con SOP e hirsutismo, estos fármacos se combinan con acetato de ciproterona (ACP) o flutamida para potenciar la inhibición del crecimiento capilar. Dados los efectos adversos metabólicos y protrombóticos de los ACO, su indicación en estas pacientes se halla bajo evaluación. Sin embargo, estos efectos son extremadamente variables y están sujetos a la dosis de etinilestradiol (EE) y del progestágeno asociado. La drospirenona (DP) es un progestágeno con efectos antiandrogénicos y antimineralocorticoideos, y cuando se combina con el EE mejora el perfil hormonal y disminuye el hirsutismo de las mujeres con SOP. El objetivo de este trabajo consistió en evaluar los efectos de un ACO solo o en combinación con metformina o ACP sobre los parámetros metabólicos y cardiovasculares en las mujeres con SOP.

Materiales y métodos

Los autores realizaron un estudio abierto y aleatorizado en un servicio de obstetricia y ginecología de una clínica universitaria en Italia. Reclutaron 48 mujeres con diagnóstico de SOP de acuerdo con los criterios de Rotterdam y del National Institutes of Health. El diagnóstico de hirsutismo se basó en la escala de Ferriman y Galloway. Treinta y una mujeres tenían diagnóstico ecográfico de poliquistosis ovárica. Se excluyeron a las pacientes con un índice de masa corporal (IMC) > 30, con una edad ginecológica < 2 años o > 35 años de edad, o que sufrieran de hiperprolactinemia, trastornos tiroideos o adrenales. En forma aleatoria fueron separadas en 3 grupos de 16 mujeres cada uno. Uno de ellos recibió sólo DP/EE, otro recibió estos fármacos en combinación con metformina en dosis de 1.5 mg/día, y el último fue tratado con los esteroides asociados con ACP, 12.5mg/día, durante 10 días por cada ciclo. El tratamiento se extendió durante 6 meses.

Se evaluaron la presión arterial, el índice cintura-cadera, el IMC, el perfil lipídico (colesterol total y asociado con lipoproteínas de alta densidad [HDLc] y de baja densidad [LDLc]) y los índices de tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina, antes de la terapia y después de ésta. Además, se determinaron los valores de androstenediona, testosterona y globulina fijadora de esteroides sexuales. El análisis estadístico se realizó mediante las pruebas de Kruskal-Wallis y de Wilcoxon. Se consideró un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo.

Resultados

De las mujeres reclutadas, el 25% padecían hiperandrogenismo, 20% insulinorresistencia y 38% dislipidemia al momento de iniciar el estudio. No se verificaron diferencias significativas entre los tres grupos antes de empezar el tratamiento. Sólo una paciente del grupo DP/EE asociadas con metoformina interrumpió el tratamiento debido a efectos adversos gastrointestinales. Ninguno de los tratamientos afectó el IMC, el índice cintura-cadera, ni la presión arterial.

En las mujeres del grupo DD/EE no se comprobaron diferencias significativas en el perfil lipídico. En el grupo tratado con metformina hubo un aumento significativo de la concentración de HDLc (p < 0.05). En las mujeres tratadas con ACP se observó un incremento significativo de los niveles de colesterol total y de triglicéridos luego del tratamiento (p < 0.01) y frente a los otros grupos terapéuticos (p < 0.001), mientras que no se modificaron los niveles de HDLc y de LDLc. En los grupos DD/EE y en las pacientes que recibieron metformina no se verificaron diferencias significativas en la glucemia y la insulinemia en ayunas y la glucemia posprandial, a diferencia de lo que sucedió en el grupo que fue tratado con ACP (p < 0.005), aunque sin alcanzar valores patológicos. El área bajo la curva de los niveles de insulina fue significativamente menor en este último grupo que en los dos primeros (p < 0.01). En el grupo que recibió ACP, además, se redujo significativamente la sensibilidad a la insulina. Los niveles de testosterona y androstenediona disminuyeron en los tres grupos y las concentraciones de globulina fijadora de esteroides sexuales se incrementaron en forma significativa (p < 0.0001), lo que se tradujo en una reducción de los niveles de testosterona libre para los tres esquemas terapéuticos (p < 0.0001).

Discusión

Los autores afirman que la asociación DP/EE es segura para las pacientes hirsutas y obesas con SOP, e inclusive presenta efectos beneficiosos sobre el perfil metabólico ya que se observó la ausencia de un impacto negativo en los parámetros del metabolismo de los carbohidratos, como por ejemplo el aumento de la sensibilidad a la insulina, demostrada por la disminución de la secreción basal y por la respuesta de la hormona a la sobrecarga de glucosa. Tampoco se comprobaron efectos adversos sobre el metabolismo lipídico. Estos resultados concuerdan con los de un trabajo previo realizado en 15 mujeres hirsutas que recibieron una dosis mayor de EE. Los autores consideran que la combinación con DP disminuye el impacto metabólico en estas pacientes, lo que permitiría el empleo de ACO en ellas. Los ACO con progestágenos de segunda generación como el levonorgestrel inducen alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos. Los progestágenos de tercera generación, como el gestodeno, son considerados como neutrales, no obstante, también se los asoció con una disminución de la sensibilidad a la insulina. Esto se relaciona con las propiedades androgénicas de todos los derivados de la 19-nortestosterona. Las terapias antiandrogénicas no modifican la sensibilidad insulínica. La DP es un fármaco relacionado con la 17-alfa espironolactona más que con los derivados de la 19-nortestosterona, y la actividad antiandrogénica que presenta explicaría sus efectos beneficiosos sobre la sensibilidad insulínica. Su efecto antimineralocorticoideo podría contribuir a esta acción. Estas acciones podrían explicar la mejora de la sensibilidad insulínica observada en este trabajo. El agregado de metformina a la combinación DP/EE no modificó los efectos verificados sobre el metabolismo insulínico con respecto a las pacientes que recibieron sólo la combinación DP/EE. También se registró un incremento de los niveles de HDLc. Por el contrario, la combinación con ACP abolió los efectos beneficiosos observados en el metabolismo de los carbohidratos al disminuir la sensibilidad de la insulina y la tolerancia a la glucosa, asociado con un incremento significativo de los niveles de triglicéridos. Los hallazgos referidos a la combinación de ACO y ACP en las pacientes con SOP han sido contradictorios. En los tratamientos que emplearon 2 mg de ACP no se observaron cambios en la concentración de insulina ni en la sensibilidad, mientras que en las mujeres obesas que recibieron esta misma dosis se produjo un deterioro de la tolerancia a la glucosa. Los autores consideran que sólo las dosis bajas de ACP podrían resultar seguras en las mujeres no obesas con SOP.

Conclusiones

Los autores concluyen, sobre la base de sus resultados, que los ACO no presentan efectos desfavorables en las mujeres con SOP y que las no obesas que padecen esta entidad tratadas con DP/EE experimentan una mejoría de su perfil metabólico. Este efecto no experimentó mayores cambios con el suplemento de metformina, mientras que con el agregado de dosis altas de ACP ocurrieron cambios desfavorables en el metabolismo de la glucosa y de la insulina.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología