Los Antidepresivos de Segunda Generación Presentan un Perfil Similar de Efectos Adversos

• AUTOR:Gartlehner G, Thieda P, Lohr K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Comparative Risk for Harms of Second-Generation Antidepressants: A Systematic Review and Meta-Analysis
• CITA:Drug Safety 31(10):851-865, 2008
• MICRO: Los antidepresivos de segunda generación tienen un perfil similar de efectos adversos. No obstante, la diferente frecuencia de algunos de ellos puede resultar importante a la hora de elegir la droga a administrar.

Introducción y objetivos

De acuerdo con la información disponible, todos los antidepresivos de segunda generación presentan una eficacia similar para el tratamiento de los pacientes con depresión mayor. No obstante, resulta necesario evaluar los riesgos y beneficios asociados con la administración de cada agente. Si bien los antidepresivos de segunda generación tienen mecanismos de acción diferentes, la comprensión al respecto es insuficiente. Es posible hallar una correlación entre un determinado efecto adverso y un mecanismo de acción. Por ejemplo, las drogas con actividad dopaminérgica o noradrenérgica pueden tener efectos adversos cardiovasculares o a nivel vascular periférico. En cambio, los agonistas de los receptores serotoninérgicos 5-HT_2C pueden generar inquietud y agitación. También es posible observar efectos adversos más graves como la tendencia suicida, la hiponatremia y las convulsiones que no pueden explicarse fácilmente al considerar el mecanismo de acción de las drogas. El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar el riesgo relativo asociado con la administración de antidepresivos de segunda generación. Para tal fin, los autores tuvieron en cuenta los datos obtenidos en estudios observacionales y experimentales.

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en bases de datos como MEDLINE, EMBASE y PsychLit. Además, se seleccionaron estudios en forma manual y a partir del contacto con las compañías farmacéuticas responsables de la fabricación de los antidepresivos. Los estudios incluidos debían comparar el empleo de al menos dos agentes de interés para el tratamiento de pacientes adultos con depresión mayor durante un período mínimo de 6 semanas.

Los parámetros evaluados fueron los eventos adversos y la interrupción del tratamiento debido a su aparición. Se evaluó la validez interna y externa de los estudios. Esto se correspondió con la calidad de los trabajos y con la posibilidad de generalizar los resultados, respectivamente. Debido a que la información obtenida en algunos casos fue insuficiente para realizar un metanálisis, se llevó a cabo un resumen cualitativo. No obstante, cuando la información de los estudios controlados y aleatorizados fue suficiente se efectuó un metanálisis del riesgo relativo de aparición de determinados efectos adversos.

Resultados

Se incluyeron 83 ensayos controlados y aleatorizados con más de

17 000 pacientes y 21 estudios observacionales que incorporaron más de 740 000 sujetos. La calidad de la evaluación de los eventos adversos difirió significativamente entre los estudios. El empleo de escalas objetivas de evaluación fue infrecuente. Además, en pocos casos se empleó terminología aprobada por la Organización Mundial de la Salud para clasificar los efectos adversos. En la mayoría de los estudios se consideraron los eventos no deseados referidos por los pacientes y aquellos observados por el investigador.

Eventos adversos graves

Según define la Food and Drug Administration (FDA), un evento adverso es grave cuando provoca la muerte o pone en riesgo la vida del paciente, requiere hospitalización, provoca una discapacidad persistente o significativa o se presenta como un defecto congénito. En cuanto a la frecuencia de muerte y hospitalización asociada con el tratamiento con antidepresivos de segunda generación, los datos fueron insuficientes para obtener conclusiones definitivas. Respecto de la tendencia suicida, la cantidad de pacientes incluidos en los trabajos no permitió detectar diferencias entre las drogas. Según lo informado en los estudios observacionales, ningún antidepresivo se asoció con un riesgo de suicidio mayor en comparación con los demás agentes. No obstante, en un análisis retrospectivo se informó que la administración de venlafaxina se vincula con un riesgo elevado de tendencia suicida en comparación con el tratamiento con citalopram o fluoxetina. Debido a la naturaleza retrospectiva de los datos, no es posible obtener conclusiones definitivas.

En un estudio observacional se informó que el 59% de los pacientes tratados con antidepresivos de segunda generación presenta algún tipo de disfunción sexual. La incidencia de este trastorno fue más elevada entre los sujetos tratados con citalopram, paroxetina o venlafaxina. En cambio, la administración de mirtazapina o nefazodona se asoció con una menor incidencia de disfunción sexual. En otro estudio se halló que el tratamiento con paroxetina se asocia con mayor incidencia de esta alteración en contraposición con bupropión o nefazodona, fármacos que se asocian con la incidencia más baja de disfunción sexual. Los resultados de los ensayos aleatorizados y controlados que incluyeron la incidencia de disfunción sexual como parámetro principal de evaluación fueron similares a los mencionados con anterioridad. Concretamente, la administración de paroxetina y sertralina se relacionó con una incidencia de disfunción sexual significativamente superior en comparación con los demás antidepresivos. En cambio, la terapia con bupropión se asoció con la más baja frecuencia de dicho trastorno.

Los datos sobre el riesgo de convulsiones asociado con el tratamiento antidepresivo fueron insuficientes para obtener conclusiones definitivas. No obstante, se informó que la sobredosis de venlafaxina se relaciona con un riesgo más elevado de convulsiones en comparación con la sobredosis de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o de antidepresivos tricíclicos. La venlafaxina se relacionó con la incidencia más elevada de toxicidad fatal en comparación con los demás antidepresivos de segunda generación. El riesgo de caídas no difirió al administrar fluoxetina, paroxetina o sertralina. También se informaron casos de hiponatremia y síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, hepatotoxicidad asociada con el empleo de nefazodona y síndrome serotoninérgico. Sin embargo, la información respecto de la incidencia de dichos efectos adversos es insuficiente para obtener conclusiones definitivas.

Tolerabilidad general

En general, el 63% de los participantes de los estudios clínicos de eficacia presentó eventos adversos. El perfil de dichos efectos provocados por los antidepresivos de segunda generación fue similar. Entre los más frecuentes se mencionan las náuseas, los vómitos, la diarrea, la xerostomía, las cefaleas, los mareos, la disfunción sexual y el aumento ponderal. Si bien la mayoría de los eventos adversos fueron leves y tolerables, en algunos casos se informaron algunos más graves que pusieron en peligro la continuidad del tratamiento.

La frecuencia de interrupción del tratamiento relacionada con la aparición de eventos adversos refleja la tolerabilidad de una droga determinada. En general, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los antidepresivos en términos de interrupción debida a la aparición de eventos adversos. Se estimó que el 15% de los pacientes interrumpió el tratamiento antidepresivo por dicho motivo. El análisis conjunto de los resultados de algunos trabajos permitió distinguir una frecuencia más elevada de suspensión del tratamiento debida a la aparición de eventos adversos al administrar venlafaxina en comparación con la administración de ISRS. No obstante, el abandono del tratamiento con venlafaxina debido a la falta de eficacia fue numéricamente inferior respecto de lo observado al administrar otras drogas. En coincidencia, no se registraron diferencias significativas entre la venlafaxina y los ISRS al evaluar la interrupción del tratamiento motivada por cualquier causa.

La incidencia de eventos adversos específicos difirió entre las drogas, especialmente al considerar la afectación gastrointestinal. La venlafaxina se asoció con una frecuencia significativamente más elevada de náuseas y vómitos en comparación con los ISRS. Dichos eventos adversos se relacionaron con la frecuencia máxima de interrupción durante el primer mes de tratamiento. El riesgo de náuseas y vómitos también fue más elevado para la venlafaxina al considerar la administración de la formulación de liberación prolongada. Sin embargo, en este caso la diferencia frente a los ISRS no fue significativa. Otro hallazgo de interés fue la frecuencia elevada de diarrea asociada con la administración de sertralina.

El tratamiento con mirtazapina provocó un aumento ponderal significativo en comparación con la administración de otras drogas. Lo mismo se verificó al comparar la paroxetina frente a la fluoxetina o la sertralina. El uso de venlafaxina se asoció con un incremento significativo de la tensión arterial diastólica y de la frecuencia cardíaca en comparación con el empleo de sertralina o fluoxetina. No se hallaron diferencias sustanciales en términos de tensión arterial entre la terapia con duloxetina, fluoxetina o paroxetina. Por último, el tratamiento con trazodona se vinculó con una incidencia superior de somnolencia en comparación con otros fármacos.

Discusión

En el presente estudio se incluyó información obtenida en más de 950 000 pacientes. En general, no se observaron diferencias entre las drogas respecto del perfil de eventos adversos. No obstante, se detectaron diferencias al evaluar la frecuencia de eventos adversos específicos. La consideración del perfil de este tipo de efectos específico de cada fármaco es importante si se tienen en cuenta las características de cada paciente.

Debe considerarse que la venlafaxina se asoció con una frecuencia elevada de náuseas y vómitos en comparación con los ISRS. Asimismo, la paroxetina provocó la incidencia más elevada de eventos adversos en la esfera sexual y el bupropión se asoció con la incidencia más baja a este nivel. La mirtazapina y la paroxetina se caracterizaron por provocar un aumento ponderal mayor que otras drogas y la incidencia de diarrea fue superior al administrar sertralina en comparación con lo observado al emplear otros agentes. No obstante, no se comprobaron diferencias entre los antidepresivos al evaluar los índices de interrupción del tratamiento.

Entre las limitaciones del presente estudio se menciona que la obtención de información sobre los eventos adversos más infrecuentes pero graves fue limitada. Además, la evaluación de los efectos no deseados difirió entre los estudios y no fue posible efectuar comparaciones directas entre todos los antidepresivos. Los autores señalan que son necesarios estudios adicionales para obtener conclusiones definitivas sobre el riesgo relativo de daño asociado con el tratamiento con antidepresivos de segunda generación.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría