Los Antiinflamatorios no Esteroides Brindan Beneficios Adicionales en el Control del Dolor en Pacientes con Artritis Reumatoidea que Utilizan Fármacos Modificadores de la Enfermedad

• TITULO : Los Antiinflamatorios no Esteroides Brindan Beneficios Adicionales en el Control del Dolor en Pacientes con Artritis Reumatoidea que Utilizan Fármacos Modificadores de la Enfermedad
• AUTOR : Kvien T, Greenwald M, Gammaitoni A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Do COX-2 Inhibitors Provide Additional Pain Relief and Anti-Inflammatory Effects in Patients With Rheumatoid Arthritis Who Are on Biological Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs and/or Corticosteroids? Post-Hoc Analyses From a Randomized Clinical TrialWith Etoricoxib
• CITA :  BMC Musculoskeletal Disorders 16(26):1-5, Feb 2015
• MICRO : El control del dolor es un aspecto muy importante para los pacientes con artritis reumatoidea. Las drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad buscan la remisión de la inflamación articular pero no necesariamente logran disminuir el dolor. Los analgésicos son necesarios como tratamiento concomitante para el tratamiento de este síntoma.

Introducción y Objetivos

La mayoría de los pacientes con artritis reumatoidea (AR) consideran prioritario el control del dolor. Se utilizan diferentes drogas en esta afección que modifican la enfermedad al reducir la inflamación y controlar el daño articular; entre ellas se encuentran los corticosteroides (CS), las drogas antirreumáticas modificadoras de enfermedad sintéticas (DARMEs) y las biológicas (DARMEb).

Se ha observado que los pacientes que han logrado disminuir los marcadores de la enfermedad con estas terapéuticas pueden continuar con niveles de dolor importantes. Diversos estudios han sugerido que el dolor crónico persistente estaría relacionado con la afección del sistema nervioso periférico y del sistema nervioso central, estableciendo un proceso de enfermedad paralelo y, por lo tanto, el dolor crónico, independientemente de la etiología, debería ser considerado como una afección en sí misma.

El objetivo del presente estudio fue conocer si los antiinflamatorios no esteroides (AINE) tienen un papel aditivo en la terapéutica del dolor en pacientes con AR que utilizaban como tratamiento de base DARMEb, CS, o ambos.

Los autores realizaron un análisis poshoc a partir de un ensayo clínico que buscaba el rango de dosis de etoricoxib, un AINE selectivo de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), en pacientes con AR.

Pacientes y Métodos

Se realizó un análisis poshoc basado en un ensayo clínico aleatorizado, controlado con placebo, a doble ciego, multicéntrico, de grupos paralelos, de 12 semanas de duración, con 5 grupos (placebo, etoricoxib a 10, 30, 60 mg y 90 mg) . Fue llevado a cabo en 90 sitios de 4 países (Estados Unidos, Canadá, Colombia y Suiza).

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico clínico de AR según criterios revisados ARA 1987, durante al menos 6 meses antes de la incorporación.

Los criterios de valoración abarcaron mediciones tanto por parte de los pacientes como de los médicos tratantes: la escala analógica visual del dolor de 100 mm (EAV, rango 0 a 100, donde 100 es el peor dolor posible); el número de articulaciones inflamadas (66 articulaciones; 66-SJC [swollen joint count]); el recuento de articulaciones dolorosas (de 68 articulaciones; 68-TJC [tender joint count]) y el puntaje del cuestionario de evaluación de la salud (HAQ [health assessment questionnaire]; rango 0 a 3, 3 la peor salud).

Se evaluaron tres subpoblaciones según las relaciones dosis respuesta: con etoricoxib 90 mg, con las otras dosis de 10, 30 o 60 mg combinadas y con placebo. Cada grupo se consideró según 4 posibles combinaciones: con utilización de DARMEb o de CS por separado, de ambos, o de ninguno de los dos tipos de medicamentos.

La media de los cuadrados mínimos, con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%) de los cambios en el tiempo durante las 12 semanas fueron generados a partir de un modelo ANCOVA, con parámetros basados en el tratamiento, en la medicación concomitante y en su interacción con el tratamiento. El resumen estadístico para la valoración de la eficacia fue informado por tratamiento y por el uso de medicación concomitante.

Resultados

Los DARMEb utilizados fueron etanercept (n = 68), adalimumab (n = 64) e infliximab (n = 41); mientras que los DARMEs concomitantes incluyeron metotrexato, sulfazalazina, hidroxicloroquina, sales de oro y leflunomida, El 23% de los pacientes empleaba DARMEb, el 34% CS y solo el 8% ambos tipos de fármacos.El 40% de los pacientes utilizaba DARMEs sin DARMEb ni CS, mientras que el 19% no utilizaba ninguno de estos grupos de fármacos.

Los pacientes con AR que utilizaban DARMEb o CS tenían niveles de dolor similares que quienes no empleaban dicha medicación.

Se observó que los cuatro criterios de valoración fueron similares en los cuatro subgrupos (dolor en la EAV, 66-SJC, 68-TJC, HAQ) antes de la aleatorización y sin los AINES (valores iniciales). Se demostró un notorio empeoramiento del dolor en todos los grupos, independientemente del tratamiento antirreumático de base con DARMEb o CS. Además, se puso de manifiesto un aumento en el recuento de articulaciones inflamadas y dolorosas y del puntaje HAQ en todos los subgrupos.

La mejoría con la administración de etoricoxib se observó al evaluar todos los criterios de valoración (EAV, 66-SJC, 68-TJC y puntaje HAQ) en los cuatro subgrupos, independientemente del tratamiento concomitante con DARMEb o CS, lo que implica una mejora con medidas coincidentes entre pacientes y médicos. Los datos indican una respuesta relacionada con la dosis, pero esto no se observa en el pequeño grupo que utilizaba DARMEb y CS en forma simultánea (n = 16).

Discusión

Aunque la remisión de la enfermedad es el foco del tratamiento de la AR, el control del dolor es importante desde la perspectiva de los pacientes.

No hay estudios previos que hayan evaluado si los pacientes con dolor residual a pesar del tratamiento con DARMEb se benefician con el uso de AINE; sin embargo, algunas investigaciones han demostrado que los enfermos continúan utilizando fármacos como AINE y opioides para controlar el dolor persistente, incluso luego de la incorporación de DARMEb. Por lo tanto, queda en evidencia que existe un número de pacientes con AR que no consiguen un adecuado abordaje del dolor con DARMEb o CS solos.

El presente informe sugiere que los AINE con inhibición selectiva de la COX-2, entre ellos el etoricoxib, podrían beneficiar a los pacientes que continúan sufriendo dolor y que estos fármacos son importantes en la estrategia de tratamiento multimodal junto al de remisión de la inflamación.

Históricamente se ha considerado que el dolor de la AR es consecuencia de la inflamación y el daño articular; sin embargo, los datos del presente estudio sugieren que también contribuyen al dolor crónico persistente los cambios plásticos que se producen a nivel del sistema nervioso periférico y el sistema nervioso central. Las prostaglandinas tienen efectos a lo largo de la vía nociceptiva completa, incluida la médula espinal, donde se expresan las enzimas COX-1 y COX-2. Los AINE tienen un efecto central al atravesar la barrera hematoencefálica, y el etoricoxib demostró una buena penetración. Por lo tanto, los AINE como el etoricoxib podrían tener efectos analgésicos más allá del nivel de las articulaciones, centrados en las dos vías del sistema nervioso.

Como limitaciones, este estudio representa un análisis poshoc y son necesarias investigaciones adicionales que confirmen los datos. Además, la muestra en los distintos subgrupos fue reducida. El promedio de duración de la enfermedad fue de 10 años, por lo tanto, los resultados podrían ser de mayor importancia para pacientes con AR establecida.

Conclusiones

Los pacientes con AR que reciben tratamiento con DARMEb o CS podrían requerir el uso concomitante de AINE para el abordaje del dolor. Los médicos deberían continuar con el control y el tratamiento del dolor en estos individuos, incluso luego de iniciar tratamiento con estos fármacos.

El etoricoxib, como un representante de los AINE, brinda beneficios sintomáticos en pacientes con AR tratados concomitantemente con DARMEb, CS o ambos, y su efecto está relacionado con la dosis administrada.

Los AINE, y en particular el etoricoxib, tienen un papel preponderante en la estrategia de tratamiento multimodal para el control de los signos y síntomas de la AR. Sin embargo, la prescripción debe considerar los riesgos y beneficios en función de las recomendaciones de tratamiento actuales.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Reumatología - Tratamiento del dolor