Los Antimuscarínicos para el Tratamiento de la Vejiga Hiperactiva

• AUTOR : Patel B, Bavendam T, Badlani G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Use of Antimuscarinics in the Elderly
• CITA : Scientific World Journal (9): 459-465 2009
• MICRO : La vejiga hiperactiva es un trastorno muy frecuente en los sujetos de edad avanzada; los antimuscarínicos suelen ser eficaces para el alivio de los síntomas. El perfil de seguridad de cada agente es un aspecto de particular importancia.

Epidemiología y consecuencias de la vejiga hiperactiva

La población de edad avanzada es cada vez mayor y, en consecuencia, la incidencia de ciertos trastornos típicos de los sujetos seniles es más elevada. La vejiga hiperactiva (VHA) es un ejemplo. De hecho, la frecuencia de trastornos miccionales funcionales es muy alta en los ancianos.

Según la International Continence Society (ICS), la VHA se define en presencia de urgencia miccional, con incontinencia de urgencia (IU) o sin ésta, a menudo en combinación con un aumento de la frecuencia miccional diurna y nocturia. En el National Overactive Bladder Evaluation Program (NOBLE), la prevalencia de VHA en los Estados Unidos fue del 16.5%; sin embargo, la frecuencia en los sujetos de más de 65 años fue particularmente elevada, cercana al 30%.

La VHA y la IU se asocian con consecuencias clínicas muy desfavorables, deterioro de la calidad de vida, aislamiento social, depresión, aumento del riesgo de caídas y fracturas y trastornos del sueño. La VHA también ocasiona costos sustanciales para los sistemas de salud, similares a los que motiva el cáncer de mama.

A pesar de todos estos hechos, los enfermos con VHA rara vez buscan ayuda profesional y sólo un porcentaje bajo de los que lo hacen recibe el tratamiento apropiado. Las dificultades en la interpretación de los estudios urodinámicos es sólo uno de los factores asociados con este fenómeno. La utilización de diversos fármacos, en los sujetos seniles, genera un temor adicional al momento de indicar las drogas que pueden mejorar los síntomas asociados con la VHA.

Fisiopatología de la VHA

La denervación en parches del detrusor, la hipertrofia del músculo liso, los cambios en la densidad y respuesta de las fibras C, las modificaciones en los receptores locales muscarínicos y los trastornos en los mecanismos de señalización intracelular son algunos de los posibles mecanismos involucrados en la etiopatogenia de la VHA. Estos trastornos se asocian con contracciones vesicales inapropiadas e IU, el síntoma clásico de la VHA. La mayor producción de orina, en relación con el aumento de la ingesta de líquidos, complica aún más la situación.

Diagnóstico de la VHA

El interrogatorio meticuloso es esencial porque pone de manifiestos los síntomas característicos de la enfermedad, a menudo subestimados por los pacientes. También permite identificar posibles factores de riesgo, enfermedades intercurrentes (diabetes y constipación) y utilización de fármacos que pueden agravar la sintomatología. El examen físico permite detectar anormalidades neurológicas o pelvianas; el análisis de orina es esencial para descartar infecciones o hematuria. La valoración del volumen residual posmiccional puede ser de gran ayuda.

Las causas reversibles de urgencia e incontinencia, entre ellas, el delirio, las limitaciones para la movilidad, la retención urinaria, las infecciones del tracto urinario inferior, la diabetes, la vaginitis atrófica, la constipación y la poliuria deben ser específicamente rastreadas y tratadas. El profesional debe conocer todos los fármacos que utiliza el paciente (incluso los no prescriptos y los suplementos), ya que muchos de ellos comprometen considerablemente la función vesical. Los estudios urodinámicos pueden ser de gran ayuda en algunos pacientes.

Tratamiento de la VHA

El tratamiento de la VHA tiene por objetivo la recuperación de la continencia urinaria con el menor riesgo posible de efectos adversos. El tratamiento no farmacológico consiste en el entrenamiento vesical, los ejercicios de los músculos del piso pelviano (con biofeedback o sin éste) y las intervenciones dietéticas. A menudo estas medidas se indican en simultáneo con alguna de las distintas opciones farmacológicas disponibles.

Los antimuscarínicos en la VHA

Aproximadamente el 80% de los receptores muscarínicos vesicales son de tipo M2; sin embargo, las contracciones normales del detrusor dependen de la actividad de los receptores M3. La acetilcolina y los receptores muscarínicos participan en las interacciones entre el urotelio y el suburotelio. Los antimuscarínicos mejoran los síntomas de la VHA al bloquear los receptores vesicales muscarínicos. La oxibutinina, la tolterodina, el trospio, la darifenacina, la solifenacina y la fesoterodina son ejemplos de estos agentes. Todos ellos están disponibles en preparados de acción prolongada, de modo tal que se asocian con alivio de los síntomas urinarios durante las 24 horas.

Sin embargo, ninguno de estos fármacos es selectivo para los receptores muscarínicos vesicales; la presencia de estos receptores en otros órganos explica los efectos adversos, tales como la sequedad de boca, los trastornos de la visión, la constipación y el reflujo gastroesofágico. Estas manifestaciones secundarias, aunque pueden aparecer en cualquier enfermo, son más comunes en los sujetos de edad avanzada. La sequedad de la boca dificulta la comunicación y la alimentación e induce una mayor ingesta de líquidos, la cual, a su vez, agrava los síntomas de la VHA. Los trastornos visuales pueden motivar accidentes de tránsito o caídas, con el consiguiente peligro de fracturas, especialmente en los sujetos con reducción de la densidad mineral ósea.

Los efectos precisos de los agentes antimuscarínicos sobre el sistema nervioso central (SNC) todavía no se conocen con precisión. En el cerebro hay expresión de los receptores M1 a M5; los estudios con animales demostraron que dichos receptores cumplen funciones muy importantes en el aprendizaje, la memoria, el control de los movimientos, la recepción del dolor y la regulación de los ciclos circadianos. Los efectos neurológicos pueden ser particularmente deletéreos en los ancianos que presentan deterioro cognitivo leve.

Oxibutinina

La oxibutinina es un una amina terciaria antimuscarínica no selectiva; se metaboliza en el hígado por la CYP3A4. Este fármaco se comercializa en preparados de liberación inmediata, de liberación prolongada y en parches o gel. Ningún estudio analizó los efectos de esta droga en los sujetos de edad avanzada.

En un estudio, la oxibutinina de liberación inmediata se asoció con reducción de la frecuencia miccional, de la incontinencia urinaria y de los síntomas subjetivos de la VHA. El 73% de los enfermos refirió sequedad de la boca; el 25% de los pacientes abandonó el tratamiento como consecuencia de ese efecto adverso, constipación o trastornos visuales. En un trabajo, la incidencia de efectos adversos con el preparado de liberación prolongada resultó 43% más baja. La oxibutinina en parches también se toleraría mejor; sin embargo, un porcentaje considerable de enfermos (hasta el 17%) presenta reacciones adversas cutáneas que complican la continuidad de la terapia. El fármaco se asocia con trastornos electrocardiográficos, deficiencias cognitivas y, en ocasiones, sedación, alucinaciones y psicosis. La dosis de inicio con los preparados de acción inmediata y prolongada es de 5 mg tres veces por día y de 5 mg diarios, respectivamente; los parches se utilizan dos veces por semana.

Tolterodina

Este agente es metabolizado por la CYP2D6; el preparado de liberación inmediata se excreta fundamentalmente por orina y tiene una vida media de 2 a 3 horas. Debido a su gran tamaño y a la baja lipofilicidad, es muy posible que la tolterodina no atraviese la barrera hematoencefálica (BHE). En un análisis post hoc en pacientes de 65 años o más, el fármaco redujo considerablemente la IU, respecto del placebo. El tratamiento también mejoró los episodios de urgencia y la frecuencia miccional. La sequedad de la boca fue el efecto adverso más común; ocurrió con la misma frecuencia (24%) en los sujetos de todas las edades. Los índices de constipación y los efectos adversos neurológicos (somnolencia, cefaleas y mareos) fueron similares a los registrados con placebo, tanto en los pacientes de 65 años o más como en los enfermos de menos de 65 años. La incidencia de efectos cardíacos fue semejante a la observada en el grupo placebo. Los autores recomiendan el inicio del tratamiento con 1 mg dos veces por día, con aumentos graduales de la dosis.

Trospio

El trospio es una amina cuaternaria con una biodisponibilidad del 10%. El fármaco se elimina por las heces; la vida media es de 20 horas. No presenta selectividad por subtipos de receptores muscarínicos y no se metaboliza por el sistema enzimático hepático del citocromo P450. Por su menor lipofilicidad, su mayor tamaño y su polaridad, el pasaje a través de la BHE es bajo. En los estudios comparativos directos, el trospio se asoció con una eficacia similar a la de la oxibutinina; sin embargo, se toleró mejor que esta última. La dosis de inicio es de 20 mg dos veces por día.

Darifenacina

La darifenacina es una amina terciaria, metabolizada por la CYP2D6 y la CYP3A. El fármaco se elimina por orina y heces; la vida media es de 13 a 19 horas. La droga presenta una fuerte selectividad por los receptores M3. En diversos estudios, el tratamiento con darifenacina fue eficaz para el alivio de los síntomas de la VHA y mejoró la calidad de vida en los sujetos de edad avanzada. El fármaco se toleró bien. El riesgo de efectos adversos neurológicos es escaso; en un estudio reciente, la darifenacina no indujo deterioro cognitivo. La dosis inicial, para el preparado de acción prolongada, es de 7.5 mg.

Solifenacina

La solifenacina es una amina terciaria, con una biodisponibilidad del 90%. El fármaco es metabolizado por la CYP3A4 y se elimina por orina. La vida media es de 45 a 68 horas. La solifenacina presenta cierta selectividad por los receptores M3. El análisis global en los sujetos tratados de más de 65 años sugirió la eficacia del fármaco en el tratamiento de la VHA. La frecuencia de constipación, sin embargo, sería más alta en comparación con la asociada a otros agentes antimuscarínicos. La dosis inicial es de 5 mg por día, con posibilidad de aumentarla hasta los 20 mg diarios.

Tratamiento de la VHA en los sujetos de edad avanzada

Las recomendaciones generalizadas, en relación con el uso de agentes antimuscarínicos, son difíciles; cada enfermo debe ser abordado en forma individual ya que cada sujeto presenta un determinado nivel cognitivo y distintas enfermedades concomitantes y recibe diversos fármacos por otros problemas. La capacidad de tolerar los efectos adversos también difiere de un paciente a otro.

Los autores aplican un algoritmo que consiste, en primer lugar, en indicar intervenciones no farmacológicas; cuando se requiere tratamiento farmacológico, se seleccionan aquellos agentes con la menor capacidad de atravesar la BHE, por ejemplo la tolterodina. Durante los controles se debe prestar especial atención a la aparición de sequedad de la boca, constipación y cambios en el estado mental. Ante la persistencia de los síntomas y en ausencia de efectos adversos de importancia, la dosis se aumenta progresivamente, según la necesidad. Cuando los síntomas persisten y el enfermo tolera mal la medicación, ésta se interrumpe durante una semana para, luego, probar con otro anticolinérgico, por ejemplo solifenacina o darifenacina. Algunos efectos adversos, por ejemplo la constipación, pueden ser controlados con medidas generales. La modulación del sacro y la inyección de toxina botulínica son opciones posibles cuando los intentos previos fracasaron.

Conclusiones

La VHA es una entidad frecuente en los sujetos de edad avanzada. Sólo unos pocos estudios analizaron, en particular, la eficacia y seguridad de los antimuscarínicos en los pacientes de edad avanzada. Sin embargo, la información en conjunto sugiere que estos agentes son eficaces y seguros, con un perfil de tolerabilidad semejante al referido por los individuos más jóvenes.

Ref : UROLOG, ENABLEX.

 

Especialidad: Bibliografía - Urología