Los Beneficios de la Combinación de Dihidropiridinas con Antagonistas del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

• AUTOR:Crawford M
• TITULO ORIGINAL:Combination Therapy as First-Line Treatment for Hypertension
• CITA:American Journal of Cardiovascular Drugs 9(1):1-6, 2009
• MICRO: Una revisión reciente concluyó afirmando que la terapia combinada con dihidropiridinas y antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona redujo el riesgo cardiovascular más que otras asociaciones farmacológicas.

Introducción

La hipertensión arterial ha sido denominada el «asesino silencioso» porque generalmente es asintomática y está relacionada con varias enfermedades cardiovasculares graves. Algunas de las condiciones clínicas vinculadas con la tensión arterial elevada incluyen: la aterosclerosis, el accidente cerebrovascular y los síndromes coronarios agudos. El hecho de que las enfermedades cardiovasculares representen la principal causa de muerte a nivel mundial, hace énfasis en la importancia de elaborar tratamientos efectivos para el control de la tensión arterial.

Actualmente, el tratamiento de la hipertensión arterial requiere de la implementación de medidas dietarias adecuadas en combinación con farmacoterapia escalonada. Sin embargo, este enfoque terapéutico presenta varias desventajas al momento de aplicarse a la práctica cotidiana. En primer término, las modificaciones en la dieta generalmente producen reducciones moderadas de la tensión arterial y no han sido relacionadas con una disminución del riesgo cardiovascular en ningún estudio prospectivo controlado. En segundo término, la farmacoterapia generalmente se aplica en forma escalonada. Esto significa que se comienza con la dosis más baja de un fármaco antihipertensivo y luego se la incrementa en forma gradual hasta que se logra controlar la tensión arterial, se alcanza la dosis máxima o se producen efectos adversos que impiden aumentar aún más la dosis. Sólo después de lograr esto se agrega otro fármaco y se comienza el proceso de titulación nuevamente. En consecuencia, controlar la tensión arterial de un paciente en particular podría tardar semanas o meses. Además, la necesidad de varias consultas médicas semanales para alcanzar un régimen antihipertensivo óptimo no resulta práctico desde el punto de vista de los sistemas de salud y podría generar conflictos laborales. En tercer término, la combinación de fármacos antihipertensivos de esta manera implica incrementar el número de dosis diarias, lo cual tiende a reducir la adhesión al régimen terapéutico. Ante estas desventajas, la terapia combinada con un comprimido único podría constituir un método más rápido, eficaz y rentable de controlar la tensión arterial.

Antes de iniciar un tratamiento farmacológico antihipertensivo, es necesario identificar cuáles pacientes presentan un alto riesgo cardiovascular y cifras muy elevadas de tensión arterial. Los individuos hipertensos expuestos a un alto riesgo cardiovascular incluyen a aquellos con: diabetes mellitus, insuficiencia renal, enfermedad coronaria o riesgo elevado de esta última en los próximos 10 años. Según el séptimo informe del Joint National Commission (JNC-7), el objetivo terapéutico en estos pacientes es lograr una tensión arterial < 130/80 mm Hg, mientras que para los demás sujetos es < 140/90 mm Hg. Por otro lado, la American Heart Association ha clasificado la hipertensión sistólica en estadios I, II y III según si las cifras de tensión arterial sistólica se encuentran entre 140 y 160, 160 y 180 o > 180 mm Hg, respectivamente. El autor afirma que los pacientes con estadios II y III de hipertensión arterial no podrían ser tratados efectivamente por medio de la monoterapia, ya que ésta sólo reducirá las cifras de tensión arterial en 10 a 15 mm Hg. Por esta razón, la European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC) recomienda iniciar el tratamiento antihipertensivo con un esquema combinado en los pacientes con hipertensión complicada o con cifras de tensión arterial muy elevadas.

A la hora de elaborar un régimen antihipertensivo combinado, se recomienda asociar drogas con distintos mecanismos farmacodinámicos ya que esto tiende a reducir la tensión arterial sin aumentar la incidencia de efectos adversos. La razón de esto es que la mayoría de los efectos no deseados de los fármacos antihipertensivos son dependientes de la dosis. La combinación de 2 fármacos con distintos mecanismos de acción permite, teóricamente, reducir la dosis diaria de cada uno y, por ende, el riesgo de efectos adversos. Las normas terapéuticas del JNC-7 y la ESH/ESC consideran a los siguientes cinco grupos de medicamentos como antihipertensivos de primera línea: 1) los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA); 2) los diuréticos tiazídicos; 3) los antagonistas de los receptores de angiotensina; 4) los antagonistas β-adrenιrgicos (ABA) y 5) los antagonistas de los canales de calcio (ACC). Este hecho se debe a que estos fαrmacos generalmente presentan menos efectos adversos que otros agentes antihipertensivos. Se han elaborado distintas combinaciones terapéuticas con estas sustancias.

Según el autor, algunos de los antihipertensivos mencionados previamente pueden ser utilizados con mayor frecuencia en ciertos casos, por ejemplo el uso de antagonistas β-adrenérgicos en pacientes ansiosos. Sin embargo, afirma que la mayoría de los individuos tienen un aumento de la resistencia vascular periférica y que, en consecuencia, requieren antihipertensivos como los IECA que antagonizan el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Cita que el SRAA está sobreactivado en aproximadamente un 70% de los pacientes hipertensos. Por otro lado, estos fármacos también reducen el riesgo de enfermedad renal y cardiovascular a largo plazo. Sobre la base de estos factores, muchos investigadores sostienen que los antagonistas del SRAA deberían formar parte de cualquier régimen terapéutico combinado. Otros expertos argumentan en cambio, que los ACC deberían estar incluidos en toda terapia combinada debido a que son muy potentes y su eficacia ha sido comprobada en varios estudios.

Clásicamente, los diuréticos tiazídicos han sido el pilar del tratamiento para la hipertensión. Sin embargo, estos pueden activar el SRAA ya que producen natriuresis, la cual resulta en una reducción de la volemia. Para evitar esto, muchas compañías farmacéuticas han elaborado comprimidos que combinan diuréticos tiazídicos con antagonistas del SRAA. Varios estudios han revelado que esta combinación es más eficaz que la monoterapia y que hasta el 80% de los pacientes tratados con este régimen logran controlar adecuadamente su tensión arterial a la vez que se reduce la incidencia de algunos efectos adversos.

Recientemente, se ha unido la potencia de los ACC con los antagonistas del SRAA. En varios estudios clínicos se ha comprobado que esta combinación reduce el riesgo de eventos cardiovasculares. Por otro lado, los antagonistas del SRAA amortiguan algunos de los efectos relacionados con la vasodilatación inducida por los ACC, como el incremento de la concentración sérica de norepinefrina y aldosterona. Según el autor, hay indicios de que esta combinación es más eficaz que el esquema con ABA y diuréticos tiazídicos. En un ensayo clínico reciente se comparó la eficacia de ambos regímenes para prevenir eventos cardiovasculares. Afirman que este estudio fue suspendido precozmente al revelarse que aquellos tratados con la combinación IECA-amlodipina (un ACC) presentaron una clara tendencia a un menor riesgo de infarto de miocardio y muerte cardiovascular (riesgo relativo = 0.90; intervalo de confianza del 95%, 0.79 a 1.02; p = 0.105). Además, la tasa de accidente cerebrovascular y mortalidad fue significativamente inferior con este régimen (riesgo relativo = 0.77 y 0.89, respectivamente). Más aún, este esquema fue vinculado con una menor tensión arterial. Estos resultados indican que la terapia combinada con IECA-ACC proporciona una mayor reducción del riesgo cardiovascular y la tensión arterial respecto de la asociación de ABA-tiazidas. Asimismo, hay datos que surgieren que el tratamiento con IECA-ACC es superior a la asociación de IECA-tiazidas. El autor indica que en un estudio reciente de tipo comparativo, aleatorizado, a doble ciego, se evaluaron los efectos de estos dos regímenes. Afirma que ambos esquemas redujeron la tensión arterial en forma similar. Sin embargo, este ensayo también fue suspendido precozmente al determinar que la combinación de IECA-amlodipina fue asociada con un menor número de eventos cardiovasculares respecto del esquema IECA-tiazidas (hazard ratio = 0.80; p < 0.001). Concluye por lo tanto señalando que el tratamiento IECA-ACC es superior a la combinación de IECA-tiazidas, aunque ambos esquemas producen reducciones equivalentes de la tensión arterial. Estos resultados sugieren que la asociación de IECA-ACC ejerce un efecto sinérgico sobre otros factores que afectan el riesgo cardiovascular además de la tensión arterial. Considera importante mencionar que en los estudios citados previamente, los ACC fueron dihidropiridinas. Indica que en otros ensayos en los que se evaluó la eficacia del verapamilo (otro tipo de ACC) frente a la de los ABA, no se registró una reducción del riesgo cardiovascular similar.

En conclusión, el objetivo del tratamiento de la hipertensión es reducir la tensión arterial de manera rápida, segura y efectiva. En la mayoría de los pacientes con cifras de tensión arterial muy elevadas (estadios II y III) y en aquellos con un riesgo cardiovascular aumentado se debe recurrir a la farmacoterapia combinada para lograr controlar la tensión arterial. En varios estudios se ha comprobado que los regímenes combinados que se administran por medio de comprimidos únicos reducen la tensión arterial de manera más efectiva y rápida que la monoterapia. Más aún, en investigaciones recientes se ha demostrado que la combinación de ACC dihidropiridínicos-IECA previene más eventos cardiovasculares que los regímenes basados en ABA o IECA combinados con tiazidas. Actualmente, no han sido publicados estudios farmacoeconómicos acerca de la rentabilidad de la terapia con comprimidos únicos de dihidropiridinas y antagonistas del SRAA. Sin embargo, si estos estudios determinan que este régimen es rentable, podría volverse al tratamiento de primera línea para pacientes hipertensos con riesgo cardiovascular alto.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología