Los Beta Bloqueantes y los Antagonistas de los Canales de Calcio Pueden ser Utiles en Pacientes con Fibrilación Auricular

• AUTOR: Rodríguez Chávez LL
• TITULO ORIGINAL: Fármacos para Control de la Frecuencia Ventricular y Fármacos No-Antiarrítmicos en Fibrilación Auricular
• CITA: Archivos de Cardiología de México 77(Supl. 2):54-58, Abr 2007
• MICRO: Ciertos fármacos sin actividad antiarrítmica, como los beta bloqueantes y los antagonistas de los canales de calcio, pueden ser útiles en la fibrilación auricular porque se asocian con el control de la frecuencia cardíaca. Los bloqueantes del sistema renina-angiotensina modulan el proceso de remodelamiento involucrado en la aparición de la arritmia.

Introducción

«La fibrilación auricular (FA) es una arritmia muy frecuente, especialmente en pacientes de edad avanzada», y el tromboembolismo es una de las complicaciones más graves de este trastorno. La cardioversión eléctrica y farmacológica y la ablación con radiofrecuencia son algunas de las opciones terapéuticas posibles. El tratamiento farmacológico puede estar destinado a controlar el ritmo o la frecuencia. En este último caso, suelen utilizarse beta bloqueantes (BB) y antagonistas de los canales de calcio (ACC). Los estudios realizados hasta la fecha no encontraron grandes diferencias entre el control del ritmo y de la frecuencia, en términos de evolución clínica. El remodelamiento tisular de la aurícula es uno de los principales mecanismos que intervienen en la persistencia de la FA; los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) y las estatinas son algunos de los agentes destinados a revertir este proceso.

ACC

Se crearon en la década del 60. Ejercen fundamentalmente un efecto vasodilatador coronario y, además, retrasan la conducción en el nódulo auriculoventricular (AV) y acortan la fase de meseta de las fibras ventriculares y de Purkinje. En consecuencia, se suprimen las despolarizaciones tempranas.

El verapamilo por vía intravenosa se asocia con inhibición de la conducción AV y reducción transitoria de la frecuencia ventricular. En el 25% de los pacientes se logra la regularización de la frecuencia cardíaca y, en algunos sujetos con FA de comienzo reciente, el fármaco logra la reversión a ritmo normal. Se lo utiliza en dosis de 80 mg a 120 mg 3 a 4 veces por día o en una única toma de liberación prolongada de 240 mg a 480 mg diarios.

Los ACC se pueden utilizan junto con los BB y con la digoxina. En un estudio de comparación de 5 tratamientos (0.25 mg de digoxina, 50 mg de atenolol, 240 mg de diltiazem de liberación sostenida, digoxina más atenolol y digoxina más diltiazem) no se registraron diferencias importantes en las terapias utilizadas solas; en cambio, la combinación de digoxina más diltiazem y de digoxina más atenolol fueron las estrategias más eficaces. Después de la cardioversión, los ACC no son útiles para mantener el ritmo sinusal pero, en combinación con otros antiarrítmicos, pueden reducir el riesgo de recidiva.

BB

Son los fármacos cardiovasculares más utilizados y resultan eficaces en pacientes con angina, hipertensión e infarto agudo de miocardio; reducen de manera considerable la mortalidad en sujetos con insuficiencia cardíaca. Su papel en la FA está relacionado con la capacidad de enlentecer la conducción AV en condiciones de reposo y en el ejercicio. Sin embargo, los BB no revierten la arritmia ni son útiles para mantener el ritmo después de la cardioversión (la excepción está representada por los BB de clase III, entre ellos, el sotalol). Cabe mencionar, agrega la autora, que el sotalol puede prolongar el intervalo QT y de allí la necesidad de un control permanente de las modificaciones electrocardiográficas.

Los BB suelen indicarse en la profilaxis de la FA luego de la cirugía cardíaca y en pacientes sometidos a intervenciones no cardíacas para reducir la incidencia de complicaciones cardiológicas. La combinación de atenolol más ACC puede ser peligrosa en pacientes con enfermedad degenerativa del sistema de conducción. Asimismo, en individuos diabéticos es preferible el uso de agentes cardioselectivos, dado que con frecuencia los BB se asocian con trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono.

Bloqueantes del sistema renina-angiotensina

Estos fármacos actúan fundamentalmente sobre el proceso de remodelamiento auricular; de hecho, se comprobó que la angiotensina II contribuye en la remodelación eléctrica auricular. Los IECA y los ARA se asocian con menor riesgo de aparición de FA. Los IECA, además de ser utilizados como antihipertensivos, representan una estrategia terapéutica muy importante en pacientes que han tenido un infarto agudo de miocardio y en aquellos con insuficiencia cardíaca. Además, revierten el proceso de remodelamiento tisular. Los ARA tienen casi los mismos efectos que los IECA; sin embargo, presentan la ventaja de no ocasionar algunos de los efectos adversos relacionados con estos fármacos.

Un metaanálisis de 11 trabajos clínicos aleatorizados que abarcaron 56 308 sujetos con insuficiencia cardíaca, hipertensión, FA e infarto agudo de miocardio mostró que los IECA y los ARA reducen el riesgo relativo de FA en un 28% (p = 0.002). El beneficio fue semejante con ambas clases de fármacos pero más marcado en los participantes con insuficiencia cardíaca. En cambio, la incidencia de FA no se redujo de manera considerable en pacientes con hipertensión. Otro estudio reveló una reducción sustancial del riesgo de FA en sujetos con hipertrofia ventricular izquierda. La información en conjunto sugiere que los IECA y los ARA son especialmente útiles en pacientes con disfunción ventricular sistólica y en aquellos con hipertrofia del ventrículo izquierdo. Una investigación (LIFE) reveló que el losartán evita la FA en sujetos con hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda; el efecto fue más marcado que el obtenido con el atenolol. Otros 2 estudios efectuados en pacientes con disfunción ventricular posterior al infarto de miocardio mostraron que el trandolapril reduce en 55% el riesgo de FA. Por su parte, el Val-HeFT mostró que el valsartán disminuye el riesgo de FA en un 33%. Por último, el estudio CHARM indicó que el candesartán es más eficaz que el placebo en la prevención de la FA.

Conclusiones

Los BB y los ACC empleados solos o en combinación con otros fármacos son útiles para controlar la FA. Con excepción del sotalol, no se asocian con los efectos secundarios característicos de otros antiarrítmicos. En pacientes con disfunción sistólica o hipertensión e hipertrofia del ventrículo izquierdo, los inhibidores del sistema renina-angiotensina son muy útiles, dado que evitan la aparición de FA, concluye la autora.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología