Los Betabloqueantes son Seguros en Pacientes Ancianos con Insuficiencia Cardíaca

• AUTOR: Fu M
• TITULO ORIGINAL: Beta-Blocker Therapy in Heart Failure in the Elderly
• CITA: International Journal of Cardiology 125(2):149-153, Abr 2008

 

Introducción

Los betabloqueantes (BB) son drogas poco usadas en pacientes de edad avanzada con insuficiencia cardíaca crónica (ICC), una enfermedad muy frecuente en esta población. Si bien los resultados del Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors with Heart Failure (SENIORS) al igual que otros trabajos retrospectivos realizados entre 1996 y 2001 avalan el uso de estos fármacos en los enfermos ancianos con ICC, en la comunidad profesional esta opción terapéutica no suele ser considerada. En esta revisión, el autor analizó algunos aspectos importantes que deben ser tenidos en cuenta en este contexto.

Influencia de la edad sobre el efecto de la terapia para la ICC

Con la edad se producen cambios cardíacos estructurales y funcionales, más marcados aún en los individuos con ICC. El aumento de la actividad simpática, del diámetro de la pared del ventrículo izquierdo, de la fibrosis y apoptosis del miocardio y de la rigidez coronaria son algunas de las modificaciones cardíacas asociadas con la edad. Estos cambios explican en parte la mayor frecuencia de disfunción sistólica y diastólica en pacientes de edad avanzada, en comparación con individuos más jóvenes. Además, en este grupo, y particularmente en los enfermos con diabetes, con hipertensión y en las mujeres, la insuficiencia diastólica suele ser más frecuente que la sistólica. La mortalidad y la morbilidad también son mayores en los pacientes ancianos con ICC. Por su parte, las modificaciones en la funcionalidad renal y pulmonar pueden influir en la eficacia y en la tolerabilidad al tratamiento farmacológico.

Menor utilización de los BB en los pacientes de edad avanzada

Como se mencionó, a pesar de que existe información suficiente que avala el uso de estas drogas en enfermos de edad avanzada con ICC, este grupo de fármacos todavía es poco utilizado en esta situación. Según las bases de datos de los EE.UU. y de Europa se estima que el índice de prescripción de BB, en pacientes que son dados de alta por ICC, es del 34% al 57%. En cambio, en el Heart Failure Center Medicine del Sahlgrenska University Hospital, donde el autor ejerce, el índice promedio de prescripción de BB (fundamentalmente de metoprolol) en individuos ancianos es del 82%. En aproximadamente un 50% de los casos se logra la dosis deseada.

Trabajos clínicos de BB en pacientes ancianos con ICC

Numerosos estudios clínicos multicéntricos y aleatorizados han confirmado que estos fármacos reducen la morbilidad y la mortalidad asociadas con la ICC. Sin embargo, la mayoría de estos trabajos abarcaron enfermos de menos edad con insuficiencia cardíaca sistólica. De hecho, la edad promedio de los participantes de estas investigaciones fue menor de 63 años. En cambio, en la práctica, la mayoría de los pacientes con ICC son mayores, tienen más síntomas y más enfermedades concomitantes en comparación con los sujetos que suelen participar de los estudios clínicos. Este es uno de los motivos principales por los cuales los BB no son utilizados con la frecuencia que corresponde en los individuos ancianos con ICC.

Los resultados del SENIORS, efectuado en pacientes de más edad, indican que los BB se asocian con una reducción significativa del riesgo de muerte o de internación. No obstante, en dicho estudio, el fármaco utilizado, nebivolol, fue menos eficaz que otros BB comúnmente indicados, entre ellos el bisoprolol, carvedilol y metoprolol. Cabe mencionar, añade el experto, que en ciertos trabajos los enfermos de mayor edad se beneficiaron más que los individuos más jóvenes al ser tratados con BB. Por ejemplo, en el MERIT-HF, la reducción del riesgo relativo de mortalidad global asociada con el uso del metoprolol fue del 37% en los pacientes de 65 años o más y del 30% en los sujetos de menos de 65 años.

En los pacientes ancianos es común la insuficiencia cardíaca con preservación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Un estudio prospectivo en enfermos de 78 años en promedio (56% de sexo femenino y 33% con clase funcional IV) reveló un índice de mortalidad del 17.6% entre quienes fueron tratados con BB en el momento del alta en comparación con un 33.8% en aquellos que no recibieron este tratamiento. En el análisis multivariado, la terapia con BB se asoció con una reducción del riesgo relativo de mortalidad del 43%, un resultado que avala fuertemente la utilidad de estos fármacos en pacientes de edad avanzada con ICC y fracción de eyección conservada.

Las ancianas no suelen estar bien representadas en los trabajos clínicos de ICC. En un amplio estudio de observación, las 1 485 mujeres tratadas con carvedilol fueron de más edad que los 2 793 hombres y presentaron una clase funcional inferior con cifras más altas de fracción de eyección y de presión arterial. Asimismo, las mujeres presentaron índices más altos de internación por ICC, recibieron con menor frecuencia inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y dosis más bajas de carvedilol. Aun así, durante el año de seguimiento del estudio, en los dos grupos se observó una disminución de más del 40% en el índice de internación por ICC (p < 0.001). El índice de mortalidad fue del 7.3% en las mujeres y del 9.1% en los hombres (p = 0.085). En los pacientes de más edad, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la presión arterial y la clase funcional se elevaron mientras que la dosis de los IECA y del carvedilol se redujo. El índice de internación por ICC cayó al menos un 40% en todos los grupos de edad, luego de iniciada la terapia con carvedilol (p < 0.001).

Tolerabilidad a los BB en relación con la edad

A menudo se considera que los enfermos de edad avanzada toleran menos los BB. Se estima que entre un 30% y un 50% de los pacientes con ICC los reciben, habitualmente en la mitad de la dosis utilizada en los trabajos clínicos. La edad superior a 70 años suele ser el motivo de la escasa utilización de estos medicamentos y de su uso en dosis más bajas que las recomendadas. Sin embargo, la información en conjunto sugiere que su tolerabilidad a estos fármacos es similar a la que presentan los enfermos más jóvenes.

Un subanálisis del MERIT-HF demostró que el metoprolol es igual de seguro en los enfermos de edad avanzada con insuficiencia cardíaca sistólica. Por su parte, en el SENIORS, el nebivolol fue igualmente bien tolerado en este grupo etario. En el Carvedilol Open Label Assessment (COLA) II se analizó prospectivamente la tolerabilidad al carvedilol en 1 030 enfermos de más de 70 años; el estudio reveló que el fármaco por lo general es bien tolerado en este grupo de pacientes.

¿Dosis objetivo o máxima dosis tolerada?

En los amplios trabajos sobre BB en la ICC no se observó una relación firme entre la dosis y la respuesta, en términos de mortalidad y morbilidad. Sin embargo, se constató que el beneficio sobre la supervivencia y sobre el riesgo de internación es mayor cuando la dosis utilizada se acerca a la dosis objetivo. No obstante, por el momento no se dispone de información específica al respecto en los ancianos.

Un trabajo de observación reveló que el sexo femenino, la edad de 65 años o más y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo mayor o igual a 35% suelen ser factores asociados con el uso de dosis más bajas de estos fármacos. Asimismo, la dosis diaria promedio suele ser más baja en los pacientes con una clase funcional (según la New York Heart Association) más desfavorable. Las dosis más altas (25 mg o más de carvedilol, dos veces por día) son más comunes entre los pacientes tratados por cardiólogos. Sin embargo, agrega el experto, el riesgo relativo de internación por ICC y de mortalidad global es significativamente inferior en los enfermos que reciben dosis superiores de BB. Aun así, en ciertos subgrupos de pacientes -aquellos con presión arterial baja e individuos con múltiples enfermedades- a menudo resulta difícil alcanzar la dosis objetivo. Aunque todavía no se conocen con precisión las consecuencias del uso de los BB en dosis inferiores a las recomendadas, un trabajo reveló que la mejoría en la supervivencia se relaciona con la dosis. En el EuroHeart Failure Survey, los pacientes que recibieron las dosis más altas de BB obtuvieron más ventajas que aquellos tratados con dosis inferiores. En los estudios de observación, la «dosis» por lo general se define de un modo distinto y por lo tanto es difícil comparar los resultados de estas investigaciones con los de los trabajos clínicos. De todos modos, la información en conjunto sugiere que los enfermos que reciben dosis más altas se benefician más. Por el contrario, los análisis por subgrupos de los estudios clínicos a gran escala no demostraron categóricamente una relación entre la dosis y el efecto.

Por el momento existen muchos puntos sin respuestas concretas y es posible que en la práctica no se justifique correr el riesgo de utilizar dosis altas (o la dosis objetivo) con la finalidad de lograr el mayor beneficio posible. En opinión del autor, la estrategia más razonable consistiría en utilizar la mayor dosis que el enfermo tolere, la cual puede ser mayor o menor que la recomendada según los beneficios y los riesgos. Debido a que clínicamente es muy difícil saber cuándo se alcanza la mayor dosis posible, algunas estrategias alternativas, por ejemplo la valoración de los niveles del péptido natriurético cerebral (PNC), pueden ser de ayuda en este sentido.

¿Representa la enfermedad pulmonar obstructiva crónica una contraindicación?

Es frecuente que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) retrase el diagnóstico de ICC y complique el tratamiento de esta última, especialmente con BB. Sin embargo, añade el experto, estos fármacos son seguros en enfermos con EPOC estable. Se estima que entre un 20% y un 30% de los sujetos con ICC presentan EPOC. La valoración de los niveles del PNC permite identificar la insuficiencia cardíaca en enfermos con EPOC y deterioro clínico.

La EPOC aún hoy se considera una contraindicación para el uso de BB. Sin embargo, la información en conjunto sugiere que esta conducta no está justificada, ya que los pacientes con EPOC suelen tolerar bien los BB selectivos.

Conclusión

El número de sujetos de edad avanzada es cada vez mayor y cada vez es más la información que avala el uso de BB en ancianos con ICC. Este concepto no se traslada a la práctica y la educación de los profesionales es un punto especial a tener en cuenta en el futuro, concluye el autor.

Especialidad: Bibliografía