Los Bifosfonatos en la Prevención y el Tratamiento de la Osteoporosis

• AUTOR : Fleurence R, Iglesias C, Johnson J
• TITULO ORIGINAL : The Cost Effectiveness of Bisphosphonates for the Prevention and Treatment of Osteoporosis: A Structured Review of the Literature
• CITA : Pharmacoeconomics 25(11):913-933, 2007
• MICRO : Tras un relevamiento de los estudios publicados en donde se informa acerca de la rentabilidad de diversos tratamientos contra la osteoporosis, se determinó que el empleo de bifosfonatos es una opción rentable para la prevención y tratamiento en mujeres mayores de 70 años, especialmente en aquellas con factores de riesgo de fracturas.

 

Introducción

Las fracturas relacionadas con la osteoporosis son un problema de salud pública importante en grupos poblacionales de edad avanzada y se asocian con tasas de morbilidad y mortalidad elevadas. Aunque la osteoporosis es más frecuente en las mujeres posmenopáusicas, con un riesgo de fractura del 40% al 50% a lo largo de toda la vida, también afecta a los hombres, quienes poseen un riesgo de fractura del 13% al 22%, y a poblaciones específicas como los pacientes en tratamiento con glucocorticoides. La Organización Mundial de la Salud define el diagnóstico de osteoporosis sobre la base de la magnitud de la pérdida de la densidad mineral ósea (DMO) determinada por densitometría. El puntaje T, definido por la relación entre el valor de DMO medido y el valor de DMO de referencia correspondiente al pico de masa ósea para los adultos jóvenes, permite establecer tres categorías con relación a la DMO: normal; cuando el valor T es mayor que -1 Desvío Estándar (DS) por debajo del parámetro de referencia; osteopenia, si el valor T se halla entre -1.0 y -2.5 DS por debajo del valor de referencia; y osteoporosis cuando dicho valor es > -2.5 DS por debajo del valor normal. Finalmente, define como osteoporosis establecida o grave cuando el paciente ha sufrido al menos una fractura relacionada con la enfermedad, además de tener un valor T. <-2.5 DS por debajo del normal.

En cuanto al tratamiento de este problema, se plantean varias alternativas. Aunque la terapia de reemplazo hormonal se ha propuesto como una intervención apropiada, no cuenta con evidencia suficiente sobre su eficacia a largo plazo y presenta efectos adversos potenciales graves en mujeres de edad avanzada. También se ha propuesto la utilización de vitamina D, en ocasiones con suplementos de calcio, y también el uso de protectores de cadera. Los bifosfonatos, por su parte, serían eficaces en mujeres con alto riesgo de fracturas; no obstante, algunos autores indican que no serían adecuados en la prevención primaria de la enfermedad debido a su alto costo. En este trabajo los autores proponen un análisis de la relación entre el costo y las ventajas del uso de los bifosfonatos alendronato, risedronato, etidronato e ibandronato en la prevención y el tratamiento de la osteoporosis.

Los bifosfonatos

Los bifosfonatos son compuestos sintéticos con una estructura similar al pirofosfato, que presentan una alta afinidad por los minerales óseos. Después de ser captados por los osteoclastos, los bifosfonatos se internalizan e inhiben específicamente la resorción ósea y disminuyen la pérdida de masa mineral y el recambio óseo. Por este motivo, estos fármacos son eficaces en el tratamiento de enfermedades con alto recambio óseo como la enfermedad de Paget, la hipercalcemia relacionada con el cáncer y la osteoporosis.

El alendronato está indicado en el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, la osteoporosis masculina, la osteoporosis inducida por glucocorticoides y la enfermedad de Paget, y sus efectos adversos más comunes son dolor abdominal y musculoesquelético, náuseas y dispepsia, generalmente leves y que rara vez justifican la interrupción del tratamiento. El risedronato, otro inhibidor específico de la resorción ósea, tiene las mismas indicaciones que el alendronato, pero sus efectos adversos más comunes son el aumento de las infecciones, la lumbalgia y la artralgia leve a moderada. Recientemente se ha incorporado el ibandronato, un bifosfonato nitrogenado que se ha comenzado a utilizar en la osteoporosis posmenopáusica y cuyos efectos adversos más comunes son las infecciones del tracto respiratorio superior, la lumbalgia y la dispepsia. Por último, el etidronato es otro regulador del metabolismo óseo indicado en la enfermedad de Paget y en la prevención de las osificaciones heterotópicas luego del reemplazo total de cadera; su utilización en el tratamiento de la osteoporosis se encuentra autorizada sólo en Europa y Canadá. Sus efectos adversos más comunes son cefalea, gastritis, calambres en las piernas y artralgias.

Metodología de la búsqueda bibliográfica

Se realizó una búsqueda bibliográfica en Medline y Embase entre el 1 de enero de 1990 y el 3 de mayo de 2006 por medio de palabras clave con referencia al objetivo del trabajo. Se identificaron trabajos realizados en diferentes países de Europa (países escandinavos, Reino Unido, España y Canadá) y en los Estados Unidos, en su mayoría aleatorizados y controlados, o bien revisiones bibliográficas o metanálisis. Los trabajos fueron agrupados en 5 tipos: aquellos referidos al uso de bifosfonatos en mujeres con baja DMO y con antecedentes de fracturas; estudios en mujeres de iguales características, pero sin antecedentes de fracturas; estudios en mujeres con osteopenia; estudios sobre la aplicación de bifosfonatos en poblaciones especiales (hombres y pacientes en tratamiento glucocorticoideo), y por último, estudios que involucraban el tamizaje previo de los pacientes en función de la DMO. Se utilizaron criterios de inclusión y exclusión, y se seleccionaron aquellos estudios que incluían un análisis de la relación entre el costo y las ventajas, una evaluación de la utilización de recursos económicos en el contexto de ensayos clínicos o estudios retrospectivos de bases de datos sobre el empleo de los recursos. Sobre la base de los resúmenes se seleccionaron 46 de los 532 artículos preseleccionados, de los cuales se incluyeron finalmente 23. En estos estudios los bifosfonatos más comúnmente utilizados fueron el alendronato y el risedronato, y en tercer lugar el etidronato, mientras que no los hubo sobre el uso de ibandronato.

Análisis de la rentabilidad del uso de los bifosfonatos en la prevención y el tratamiento de las fracturas relacionadas con la fragilidad

Los diferentes estudios realizados en mujeres con baja DMO con antecedentes de fractura demuestran que la rentabilidad del tratamiento con bifosfonatos es mayor cuando este es aplicado en pacientes de edad avanzada (70 años o más), mientras que no representa un beneficio claro en menores de 50 años y tiene una utilidad incierta entre los 60 y los 69 años, grupo en el que algunos autores proponen que la aplicación de risedronato sería superior al alendronato. En mujeres con baja DMO y sin antecedentes de fracturas, el tratamiento con bifosfonatos (alendronato o risedronato) tiene una adecuada relación entre el costo y las ventajas en comparación con otros recursos terapéuticos como la vitamina D o el raloxifeno en pacientes mayores de 65 o 70 años. Esta relación parecería mejorar cuando se utilizan métodos diagnósticos complementarios para establecer el riesgo de fracturas. En el caso de mujeres con osteopenia, el tratamiento con bifosfonatos no parecería tener una rentabilidad adecuada cuando el valor T es de -1.5 DS en mujeres sin antecedentes de fracturas y sin otros factores de riesgo para fracturas; sin embargo, sería de utilidad en el caso de mujeres de 55 a 75 años con un puntaje T de DMO entre – 2.0 y – 2.4 DS.

En el caso de los hombres con baja DMO, el uso de alendronato sería rentable luego de los 70 años, aunque parte de este conocimiento surge de la transferencia de los resultados obtenidos en poblaciones femeninas. En pacientes que inician un tratamiento glucocorticoideo, este tipo de tratamiento sería rentable en la prevención de las fracturas vertebrales en comparación con el uso de calcio y vitamina D, excepto en mujeres de 30 años con niveles de DMO normales.

La estrategia de tratamiento según la detección previa de una baja DMO mediante estudios de tamizaje parecería tener una adecuada relación entre el costo y las ventajas en el caso de mujeres posmenopáusicas y en mujeres con artritis reumatoidea en tratamiento con glucocorticoides, relación que mejora aun más si se tiene en cuenta la edad de las pacientes, con una mayor rentabilidad luego de los 65 años en la población general y luego de los 55 años en pacientes con artritis reumatoidea bajo terapia con corticoides.

Conclusiones

Los autores destacan que esta revisión bibliográfica indica que la prevención y el tratamiento de la osteoporosis con bifosfonatos tiene una relación adecuada entre el costo y las ventajas en el caso de mujeres de 70 años o más, en especial cuando existen factores de riesgo de fracturas, mientras que no se muestra como una estrategia rentable en poblaciones más jóvenes con menor cantidad de factores de riesgo para fracturas. También manifiestan que las estrategias de tratamiento con bifosfonatos precedidas por un tamizaje para detectar una baja DMO son útiles en mujeres mayores de 65 años y en aquellas pacientes con artritis reumatoidea en tratamiento glucocorticoideo.

Sin embargo, destacan que los estudios incluidos en este análisis presentan diferencias en cuanto al lugar geográfico donde fueron realizados, los costos particulares de cada país, las características clínicas del tratamiento y los comparadores utilizados para evaluar la eficacia de los bifosfonatos. Esto limita los alcances de este trabajo, al igual que la falta de una evaluación formal de la calidad de los estudios identificados. También señalan la existencia de otros tratamientos para la osteoporosis que no fueron tenidos en cuenta en ninguno de los trabajos incluidos, en particular, la administración de 700 UI a 800 UI diarias de vitamina D, que parecería disminuir el riesgo de fracturas en pacientes de edad avanzada, si bien las pruebas al respecto es controvertida. Por último, los autores advierten que varios de los estudios incluidos en el análisis han contado con el apoyo de compañías farmacéuticas, por lo que podrían tender a favorecer los resultados del tratamiento con la droga de interés.

A medida que nuevos ensayos clínicos aporten más información, el conocimiento sobre los bifosfonatos y la relación entre el costo y las ventajas de su aplicación se incrementarán, al igual que otros aspectos importantes como la duración adecuada del tratamiento. Por otra parte, el uso cada vez más frecuente de guías de evaluación económica así como la información sobre el uso de nuevos bifosfonatos como el ibandronato, aportarán más datos para dilucidar este interrogante y obtener de esta forma resultados más concluyentes.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología