Los Cambios Precoces en la Glucemia en Ayunas en el Contexto del Agregado de Insulina Glargina Predicen la Eficacia Terapéutica

• AUTOR : Karl D, Zhou R, Vlajnic A, Riddle M
• TITULO ORIGINAL : Fasting Plasma Glucose 6-12 Weeks after Starting Insulin Glargine Predicts Likelihood of Treatment Success: A Pooled Analysis
• CITA : Diabetic Medicine 29(7):933-936, Jul 2012
• MICRO : La glucemia en ayunas que persiste por encima de 10 mmol/l después de 6 a 12 semanas de comenzada la terapia con insulina glargina sugiere que la probabilidad de alcanzar posteriormente las cifras deseadas de hemoglobina glucosilada, igual o inferiores a 7%, es baja.

Introducción

Muchos pacientes con diabetes mellitus tipo 2 requieren tratamiento con insulina en algún momento en el curso de la enfermedad. El agregado de insulina glargina a la terapia de base en la mayoría de los casos se asocia con disminuciones de los niveles de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) a menos de 7%. Sin embargo, en algunos enfermos se requieren medidas terapéuticas adicionales. La identificación precoz de los sujetos en quienes el tratamiento con insulina glargina y agentes hipoglucemiantes orales no será suficiente es sumamente importante en términos clínicos.

En el contexto de la terapia estable, los niveles de la glucemia en ayunas y de la HbA1c se correlacionan fuertemente entre sí; no obstante, cuando el tratamiento se intensifica, la glucemia en ayunas mejora rápidamente, en tanto que la concentración de la HbA1c no se estabiliza hasta después de 4 meses o más. Por lo tanto, es posible que las determinaciones de la glucemia en ayunas, poco después del cambio de tratamiento, permitan predecir la probabilidad de lograr las cifras deseadas de HbA1c a largo plazo.

El objetivo del presente estudio fue evaluar esta teoría a partir del análisis general de estudios en enfermos con diabetes tipo 2 en quienes se inició tratamiento con insulina glargina.

Pacientes y métodos

Los 63 estudios identificados se realizaron entre 1997 y 2007. Sólo se consideraron los ensayos de diseño prospectivo, aleatorizado y controlado que incluyeron pacientes tratados con insulina glargina (sin insulina prandial) en combinación con la dieta específica o hipoglucemiantes orales. La dosis de insulina debía haberse ajustado con el objetivo de lograr valores de glucemia en ayunas ≤ 5.6 mmol/l. Los participantes debían controlar periódicamente los niveles de glucemia en ayunas al inicio, en las semanas 6 u 8 (6/8) y a las 12 semanas del cambio de terapia; los trabajos debían referir los eventos de hipoglucemia. Siete investigaciones reunieron los criterios de inclusión. Para los estudios de mayor duración sólo se utilizaron los datos obtenidos en las primeras 24 semanas de seguimiento. La muestra final de análisis abarcó 1 036 enfermos.

Los niveles de la glucemia se dividieron en tres categorías: < 8.9 mmol/l, de 8.9 a < 10 mmol/l y ≥ 10 mmol/l. Se determinaron las correlaciones entre los resultados de la glucemia valorada en el laboratorio y en el hogar.

El tratamiento fue eficaz cuando los niveles de HbA1c, a las 24 semanas del inicio de la terapia con insulina glargina, fueron iguales o inferiores a 53 mmol/l (7%). Los eventos de hipoglucemia sintomática confirmados por laboratorio fueron aquellos asociados con glucemia < 2.8 mmol/l, en tanto que los episodios graves fueron los que se acompañaron de niveles de glucosa < 2 mmol/l o que motivaron el tratamiento con carbohidratos por vía oral, glucosa por vía intravenosa o glucagón.

Las correlaciones entre los valores de la glucemia y de la HbA1c en los distintos momentos se calcularon con modelos de covarianza, con ajuste según la glucemia en ayunas basal. La asociación general entre la eficacia del tratamiento y las diferentes categorías de glucemia en ayunas se conoció con modelos de Cochran-Mantel-Haenszel. En un subanálisis en 490 sujetos se estudiaron las correlaciones entre las determinaciones bioquímicas en el laboratorio y en el hogar; para ello se aplicaron coeficientes de Pearson.

Resultados

El 56% de los 1 036 pacientes fue de sexo masculino y el 81%, caucásico. La edad promedio de los participantes fue de 56.3 años. La diabetes tuvo una duración 8.4 ± 5.9 años. Por lo general, los enfermos recibían 1 a 3 agentes hipoglucemiantes orales (metformina, sulfonilureas y tiazolidindionas). Los niveles séricos promedio de la HbA1c fueron de 8.84%, en tanto que la media de la glucemia en ayunas fue de 11.2 mmol/l.

El 63% de los enfermos tenía glucemia en ayunas igual o superior a 10 mmol/l, 13% presentaba valores de 8.9 a < 10 mmol/l y el 24%, < 8.9 mmol/l. Las mediciones realizadas en el hogar se correlacionaron fuertemente con las determinaciones del laboratorio (r = 0.778; p < 0.0001).

El agregado de insulina glargina a los fármacos antidiabéticos orales se asoció con la reducción de los dos parámetros del control de la glucemia, aunque los patrones de cambio fueron distintos. De hecho, la glucemia en ayunas promedio disminuyó a 7.3 mmol/l en las semanas 6/8, a 6.8 mmol/l en la semana 12 y a 6.7 mmol/l en la semana 24. Por su parte, los niveles promedio de la HbA1c fueron de 7.3% a las 12 semanas y de 7% a las 24 semanas; el 56% de los enfermos estuvo en ese nivel o por debajo de éste.

Se comprobó una correlación leve, pero significativa, entre la glucemia basal en ayunas y los niveles séricos de la HbA1c en la semana 24 (r = 0.169; p < 0.0001); la correlación, en cambio, fue más fuerte cuando se consideró la glucemia en ayunas valorada entre las semanas 6 y 8 (r = 0.319; p < 0.0001) y en la semana 12 (r = 0.317; p < 0.0001); la glucemia basal en ayunas se asoció con un poder predictivo limitado. El 61%, 66% y 52% de los enfermos con glucemia en ayunas < 8.9, de 8.9 a menos de 10 mmol/l y de 10 mmol/l o más, respectivamente, logró las cifras deseadas de HbA1c. Sin embargo, entre las semanas 6 y 8, los porcentajes fueron de 61%, 48% y 26.5%, en el mismo orden, en tanto que, a las 12 semanas, fueron de 60%, 40% y 27%, respectivamente.

Los valores de p para la asociación general entre las cifras esperadas de la HbA1c y las categorías de la glucemia en ayunas fueron de 0.001, < 0.0001 y < 0.0001 al inicio, entre las semanas 6 y 8 y en la semana 12, respectivamente.

La persistencia de glucemia elevada en ayunas poco tiempo después de comenzada la terapia con insulina glargina predijo la presencia de valores elevados de HbA1c a las 24 semanas. El 8% de los enfermos con glucemia en ayunas < 8.9 mmol/l en la semana 12 presentó niveles de HbA1c superiores a 64 mmol/l (8%) en la semana 24. Por el contrario, el 39% de los pacientes con glucemia en ayunas igual o superior a 10 mmol/l en la semana 12 presentó, en la semana 24, concentraciones de HbA1c por encima de 64 mmol/l (8%); el 14.5% tuvo cifras > 9% y en el 6.5% se detectaron niveles > 10%.

Se registraron episodios de hipoglucemia grave en el 1.4% de los enfermos (0.05 evento por paciente/año). Se produjo hipoglucemia sintomática en el 65% de los enfermos con glucemia en ayunas a las 12 semanas < 8.9 mmol/l, en el 56% de los enfermos con glucemia en ayunas de 8.9 a menos de 10 mmol/l y en el 47% de los participantes con glucemia en ayunas igual o superior a 10 mmol/l. Los enfermos con glucemia en ayunas a las 12 semanas ≥ 10 mmol/l tuvieron significativamente menos episodios de hipoglucemia sintomática (p = 0.0149) y eventos de hipoglucemia confirmada por mediciones de la glucemia, en comparación con los registrados en la categoría de glucemia en ayunas < 8.9 (p = 0.0145).

Discusión

El presente análisis general confirmó que las determinaciones de la glucemia en ayunas poco después de comenzado el tratamiento con insulina glargina permiten identificar los enfermos que probablemente no lograrán las cifras deseadas de la HbA1c en el curso de la terapia con insulina en combinación con agentes hipoglucemiantes orales. En estos casos, la estrategia terapéutica debería ser reconsiderada.

Si bien la glucemia basal en ayunas predijo escasamente la probabilidad de alcanzar valores de HbA1c igual o inferiores a 7% después de 24 semanas de terapia, una única medición de glucemia en ayunas > 10 mmol/l en las semanas 6/8 y 12, después de comenzada la terapia con insulina glargina, se asoció con sólo el 25% de probabilidades de lograr el objetivo deseado en términos de la HbA1c. Igualmente, la glucemia en ayunas igual o superior a 10 mmol/l después de 12 semanas de terapia se asoció con 15% y 7% de probabilidades de terminar el estudio con valores de HbA1c > 9% y 10%, respectivamente.

La glucemia en ayunas más baja después de 12 semanas de tratamiento con insulina glargina se vinculó con más riesgo de hipoglucemia, pero no de hipoglucemia grave, una complicación muy infrecuente, a pesar de la terapia destinada a lograr cifras < 5.6 mmol/l. Por lo tanto, en opinión de los autores, el tratamiento óptimo de las hipoglucemias debería permitir la intensificación de la terapia con insulina.

La principal limitación del estudio tuvo que ver con el hecho de que se dispuso de una única determinación de glucemia en ayunas para cada paciente y para momento de evaluación. La consideración de las múltiples mediciones que el paciente realiza en el hogar podría aportar, sin duda, información más confiable.

En el contexto de la terapia con insulina glargina, la glucemia en ayunas persistentemente por encima de 10 mmol/l en las primeras 12 semanas obliga a considerar otros problemas intercurrentes, en especial relacionados con la adhesión al tratamiento o con variaciones amplias de la glucemia, en cuyo caso podría ser necesario el agregado de insulinas de acción rápida o de otros tratamientos para la fase prandial.

Conclusión

Las modificaciones en la glucemia en ayunas que suceden en las primeras 12 semanas que siguen al inicio del tratamiento con insulina glargina permiten detectar precozmente los individuos con pocas posibilidades de lograr las cifras esperadas de HbA1c y de adoptar otras estrategias terapéuticas.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología