Los Coxib Tienen Menor Riesgo Relativo de Producir Hemorragia Digestiva que los Antiinflamatorios no Esteroides no Selectivos

• AUTOR : Lanas A, García-Rodríguez LA, Arroyo MT y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Risk of Upper Gastrointestinal Ulcer Bleeding Associated with Selective Cyclo-Oxygenase-2 Inhibitors, Traditional Non-Aspirin Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, Aspirin and Combinations
• CITA : Gut 55(12):1731-1738, Dic 2006
• MICRO : Los coxib por vía oral son menos hemorragíparos que los antiinflamatorios no esteroides no selectivos, pero las diferencias tienden a desaparecer cuando se combinan los primeros con aspirina en bajas dosis.

Introducción

El tratamiento con antiinflamatorios no esteroides (AINE) está asociado con hemorragias digestivas altas (HDA). La razón principal para elaborar AINE que inhiban selectivamente la ciclooxigenasa 2 (COX-2) fue la de reducir o eliminar los graves trastornos gastrointestinales (GI) altos que aparecían. Se llevaron a cabo 3 estudios para determinar la incidencia de HDA debidas a estos compuestos, pero sin que a juicio de los autores demostraran tener suficiente relevancia clínica debido a la falta de un grupo control no expuesto, por lo cual no es posible estimar el exceso de riesgo imputable a las drogas investigadas. Además, las dosis empleadas en esos ensayos fueron muy superiores a las que se usan en la práctica clínica diaria. Finalmente, esos compuestos se utilizan en la vida real en combinación con otras drogas como aspirina, anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios, y además los pacientes tratados tienen múltiples factores de riesgo, de modo que la población verdadera no está bien representada por la población de los ensayos clínicos. En consecuencia, los autores creyeron necesario determinar el riesgo real de complicaciones GI altas debidas a COX-2 selectivos y AINE tradicionales, ya sea solos o combinados con otros compuestos, pero siempre en un entorno equiparable al de la vida cotidiana. Estiman que de ese modo se tendrá mejor información sobre los beneficios y riesgos de los tratamientos y así se podrá ayudar a los médicos asistenciales a tomar decisiones clínicas sobre la base de informaciones ciertas. El objetivo principal del presente trabajo fue cuantificar los riesgos de HDA asociada a tratamientos con coxib tal como se los emplea en la medicina asistencial habitual. Los objetivos secundarios fueron la cuantificación y la comparación de los riesgos de HDA asociados con AINE tradicionales, aspirina, otras drogas antiagregantes plaquetarias, anticoagulantes, y las diferentes combinaciones posibles de esos agentes.

Metodología

Se encaró un estudio hospitalario de casos y controles en una comunidad de pacientes españoles pertenecientes al sistema de salud del Estado. Fueron incluidos 2 777 pacientes consecutivos con HDA graves comprobadas por fibroendoscopias digestivas altas (FEDA) y debidas a lesiones pépticas. Por otra parte, en el mismo estudio se consideró una población que ofició de control, integrada por 5 532 personas cuyas edades, centros asistenciales y períodos de ingreso fueron similares a los de los pacientes. Los casos fueron evaluados entre 2001 y 2004.

Definiciones

Caso. Paciente internado debido a hematemesis o melena confirmada por FEDA y causada por lesiones pépticas ulcerativas. Se excluyeron otras causas de sangrado como várices, tumores o esofagitis, pacientes carentes de fuentes de información confiables, quienes se opusieron a participar y aquellos internados con sangrado.

Control. Se consideró elegible todo paciente internado o ambulatorio asistido sin relación alguna con tratamientos con AINE; en cambio, no fueron incluidos los afectados por otros tipos de trastornos GI altos, hemorragias digestivas bajas, cardiopatías, etcétera.

Exposición. La droga se consideró con acción vigente cuando el paciente la recibía hasta 7 días antes de la fecha índice, y pasada cuando la medicación se suministraba antes de la semana previa. El término fecha índice es el primer día de un episodio de HDA para los pacientes casos, mientras que para los controles es su primera consulta o día de hospitalización.

Antecedentes patológicos GI. Para los casos son los de úlcera o dispepsia y para los controles se exigió la ausencia de estos padecimientos.

Resultados

El 75% tenía edad mayor de 50 años. En el 53%, la lesión se localizó en el duodeno, en 41% en la mucosa gástrica, en 5% en ambos sitios y en 1% no se halló el lugar preciso de donde provino el sangrado. En 33% hubo sangrado activo, en 33% con vaso visible y en 34% se reconoció un coágulo adherido. En 1 210 pacientes se halló úlcera tipo Forrest III o lesiones mucosas gastroduodenales. Se realizaron pruebas para H pylori en 62% de los casos, con una tasa de positividad de 64%. Un grupo de 657 sujetos había recibido un AINE distinto de aspirina. Un coxib estuvo presente en 1.2 % tanto de casos como de controles. Los porcentajes para aspirina fueron 26.9% y 9.5% para casos y controles, respectivamente. Los antecedentes de úlcera péptica y el uso concomitante de inhibidores de la bomba de protones fueron los 2 factores de confusión más importantes en el modelo de regresión logística. Entre los AINE no aspirina el diclofenac, el aceclofenac y el ibuprofeno fueron los asociados con menores riesgos de HDA. La aspirina mostró riesgo similar a los AINE distintos de este agente. El empleo concomitante de un AINE con aspirina cardioprotectora se manifestó con un riesgo relativo superior al esperado por la suma de los riesgos individuales de los 2 tipos de drogas mencionados. El riesgo relativo de HDA asociado con los AINE fue constante en todas las edades.

Discusión

El presente estudio de casos y controles demostró que el empleo de inhibidores selectivos de la COX-2 dio lugar a un incremento moderado del riesgo de HDA debido a lesiones pépticas. El riesgo relativo de HDA es el doble para rofecoxib y ninguno para el celecoxib, lo mismo sucede con el paracetamol; también es menor que para la aspirina en dosis cardioprotectoras. Entre los AINE tradicionales, el diclofenac, el aceclofenac y el ibuprofeno se asociaron con menor riesgo relativo de HDA. En cambio, tanto el piroxicam como el ketorolac fueron los AINE con mayores riesgos relativos de sangrado.

Los autores consideran que el consumo generalizado de aspirina en virtud de su efecto cardioprotector ha creado un verdadero problema de salud pública ya que se lo vincula con el 15% de las HDA en los EE.UU. Igual situación se verifica con la misma droga en dosis analgésicas que, aunque mayores que las cardioprotectoras, también son de venta libre. Por esta razón, existen opiniones que propenden a regular el expendio no controlado de aspirina. Se menciona como dato de interés que el rofecoxib en dosis de 50 mg diarios da lugar a una incidencia muy baja de hemorragias, al igual que el celecoxib. Sin embargo, no se logró consenso entre los investigadores que informaron los resultados respectivos.

Las fortalezas que los autores aducen como atributos encomiables de sus investigaciones son el considerable tamaño de la muestra, el uso de un sistema asistencial nacional en España, la logística bien definida del estudio, la validación de todos los casos a través de las respectivas historias clínicas y la forma estructurada para recolectar los datos tanto de pacientes que ingerían drogas recetadas como de los que consumían las no prescriptas por un profesional. En cambio, mencionan como debilidad, la baja prevalencia de algunas de las drogas que no permitió establecer sus riesgos relativos correspondientes.

Además, señalan que el empleo de antiagregantes plaquetarios distintos de la aspirina no mostró menor riesgo de HDA que la aspirina en dosis cardioprotectoras, riesgo que se potenció mediante la asociación con AINE tradicionales.

Conclusiones

Los autores estiman que los datos proveen los fundamentos adicionales para evaluar la relativa seguridad GI de varios de los agentes antiinflamatorios. Dado que el uso de los coxib y algunos AINE tradicionales probaron que llevan implícito un riesgo considerable de complicaciones cardiovasculares, todos los beneficios y riesgos vinculados con el empleo de estas drogas deben ser cuidadosamente reevaluados. Los coxib presentan un riesgo relativo inferior de hemorragias GI altas que los AINE no selectivos. Sin embargo, cuando se los suministra asociados con bajas dosis de aspirina, las diferencias entre los AINE no selectivos y los coxib tienden a desaparecer. Tanto el tratamiento con aspirina cardioprotectora como con otros antiagregantes plaquetarios tienen similar riesgo de HDA.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología