Los Especialistas Latinoamericanos Recomiendan el Uso de la Terapia de Reemplazo Hormonal

• AUTOR : Maia Jr H, Albernaz MA, Baracat EC y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Latin American Position on the Current Status of Hormone Therapy during the Menopausal Transition and Thereafter
• CITA : Maturitas 55(1):5-13, Ago 2006
• MICRO : Un panel de expertos de Latinoamérica revisó la información disponible al respecto y considera que la terapia de reemplazo hormonal representa la mejor opción de tratamiento para los síntomas climatéricos. Sin embargo, el esquema debe ser individualizado y la paciente debe ser adecuadamente asesorada.

Introducción

La aceptación de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) difiere de una región a otra según factores culturales, geográficos y étnicos, de allí la importancia de disponer de consensos regionales. Numerosos trabajos realizados en los últimos años (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study [HERS], Estrogen Replacement and Atherosclerosis Study [ERAS], Women’s Health Initiative [WHI]) motivaron una nueva evaluación muy crítica sobre los beneficios y riesgos asociados con la TRH, durante y después de la menopausia. En octubre de 2004 se reunió un panel de especialistas de la Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Venezuela en Brasil con la finalidad de elaborar un consenso latinoamericano en relación con el uso de la TRH.

Terminología

La TRH incluye la terapia con estrógenos (TE) sin oposición y los esquemas que combinan estrógenos más progesterona (progesterona y agentes progestacionales sintéticos o progestinas). La TRH consiste en la administración de hormonas (TE) o terapia mixta independientemente de la dosis, vía de administración, tipo de preparado o presencia de síntomas climatéricos.

Información de base

Enfermedad cardiovascular

Antes de los hallazgos más recientes, los estudios de observación sugirieron que la TE se asociaba con un efecto cardioprotector y el agregado de un preparado progestacional no parecía atenuar este efecto favorable. La información parecía bastante firme en este sentido y se suponía que el beneficio que se obtenía a partir de la TRH era más importante aún en las mujeres con riesgo más alto. Sin embargo, estudios posteriores prospectivos y controlados (HERS, ERAS) y la investigación de prevención primaria WHI pusieron en duda estas consideraciones. El HERS, añaden los autores, fue un trabajo aleatorizado, controlado con placebo y realizado a doble ciego que abarcó 2 763 mujeres posmenopáusicas de 66.7 años en promedio. El objetivo principal residió en determinar si la TE y progestinas alteraba el riesgo de enfermedad coronaria en mujeres con enfermedad coronaria establecida. Las mujeres fueron tratadas con 0.625 mg de estrógenos equinos conjugados (EEC) más 2.5 mg de acetato de medroxiprogesterona o placebo. Después de 4.1 años de seguimiento en promedio no se detectaron diferencias sustanciales en la evolución; sin embargo, se produjeron más eventos cardiovasculares en las pacientes del grupo activo durante el primer año y menos eventos en el transcurso del cuarto y del quinto año. Además, en las mujeres que recibieron TRH se constató mayor frecuencia de episodios tromboembólicos y de enfermedad de vesícula. La extensión de la investigación (HERS II) no detectó una disminución significativa en la incidencia de eventos coronarios y la conclusión final señaló que la TRH no disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares en mujeres con enfermedad coronaria.

El ERAS abarcó 309 mujeres posmenopáusicas con una media de edad de 65.8 años con enfermedad coronaria angiográficamente confirmada. Al cabo de 3.2 años de seguimiento en promedio, la TRH con EEC o con EEC más acetato de medroxiprogesterona no modificó la evolución de la enfermedad coronaria respecto del grupo placebo. En conjunto, estos 2 trabajos encontraron que los estrógenos aislados o en combinación con progestinas no retardan la progresión de la enfermedad coronaria.

El WHI fue un estudio prospectivo amplio, aleatorizado y controlado de prevención primaria que abarcó 16 608 mujeres posmenopáusicas de 50 a 79 años asignadas a placebo o a TRH (0.625 mg por día de EEC más 2.5 mg diarios de medroxiprogesterona). El criterio principal de evolución fue la enfermedad cardiovascular (infarto de miocardio no fatal o muerte por causa cardiovascular). Esta rama de la investigación se interrumpió en forma prematura después de 5.2 años en promedio al comprobarse que los riesgos eran superiores al beneficio. A diferencia de lo hallado en estudios de observación, el WHI no mostró un efecto cardioprotector de la TRH; sin embargo, el índice de eventos cardiovasculares fue bajo y los episodios principales fueron infarto no fatal. Los datos sugirieron que la TRH mixta podría incrementar el riesgo de eventos cardíacos, en especial durante el primer año de tratamiento. Por lo tanto, este tratamiento no debería indicarse como método de prevención cardiovascular. La rama del WHI que comparó placebo con TE incluyó 10 739 mujeres de 50 a 79 años sometidas previamente a histerectomía. Las participantes fueron asignadas a placebo o a 0.625 mg de EEC por día. El criterio principal de evolución también fue el índice de eventos cardiovasculares. Después de 6.8 años de seguimiento en promedio se concluyó que los estrógenos administrados solos no modifican el riesgo de enfermedad cardíaca en mujeres posmenopáusicas sin útero. Además, el número de episodios cardiovasculares tendió a ser más bajo en el grupo activo, cuando la terapia hormonal se iniciaba entre los 50 y 59 años. Cabe destacar, añaden los autores, que tanto el WHI como el HERS incluyeron mujeres mucho mayores que en las que habitualmente se indica TRH, de manera tal que la extrapolación de los datos debe realizarse con mucho cuidado.

En ambos trabajos se constató mayor riesgo de tromboembolismo venoso en relación con el uso de TRH. Asimismo, los resultados del WHI sugieren mayor riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres que reciben TRH (mixta o con estrógenos). El riesgo asociado con el uso de EEC más medroxiprogesterona se relacionó con episodios isquémicos, no así con accidente cerebrovascular hemorrágico. Por el contrario, en el HERS no se encontró un efecto significativo de la TRH en relación con esta evolución.

En términos de cáncer de mama, los autores recuerdan que en 1997 un grupo analizó de nuevo la información proveniente de estudios que abarcaron en total a 52 705 pacientes con cáncer y 108 411 mujeres sin cáncer. El grupo concluyó que el riesgo relativo de esta neoplasia se eleva en un factor de 1.023 por cada año de uso en las tratadas en la actualidad o en aquellas que emplearon TRH 1 a 4 años antes del diagnóstico. El riesgo relativo fue de 1.35 en mujeres que recibieron TRH durante 5 años o más. El riesgo se reduce cuando se interrumpe el tratamiento y desaparece casi por completo 5 años más tarde. No se encontraron diferencias sustanciales en términos de tipo y dosis de hormonas o entre los esquemas de estrógenos o los tratamientos mixtos.

El MWS revisó la información de 1 084 110 mujeres de 50 a 64 años en el Reino Unido; las que recibían tratamiento en el momento tenían más riesgo de presentar cáncer de mama y de morir a causa de la neoplasia respecto de las que nunca habían sido tratadas. El aumento del riesgo se constató en todas las pacientes, independientemente del preparado (sólo estrógenos o estrógenos más progesterona o tibolona). Sin embargo, la magnitud del riesgo fue sustancialmente mayor en las que recibían TRH mixta. Además, los cánceres invasivos fueron de mayor tamaño y se encontraron en un estadio más avanzado en el grupo de TRH. En conclusión, la TRH (estrógenos más progestinas) podría estimular el crecimiento del cáncer o complicar el diagnóstico al incrementar la densidad mamaria.

En cambio, la rama del WHI que evaluó sólo estrógenos no encontró mayor riesgo de presentar la neoplasia. De hecho, el riesgo de cáncer fue 23% más bajo en el grupo asignado a EEC, en comparación con el grupo placebo.

Función cognitiva/demencia

Antes de la publicación del Women’s Health Initiative Memory Study (WHIMS), varios trabajos de observación sugirieron que la TRH reducía o retrasaba la aparición de demencia, fundamentalmente de enfermedad de Alzheimer. El WHIMS abarcó 4 532 mujeres de 65 a 79 años en quienes se comparó el efecto de placebo o de TRH mixta. Los resultados indicaron que el tratamiento con EEC más medroxiprogesterona aumentaba el riesgo de demencia probable en pacientes de 65 años o más y que no evitaba la aparición de trastorno cognitivo leve; por lo tanto, no se recomienda el uso de la TRH para evitar la demencia o la declinación cognitiva. Sin embargo, añaden los autores, cabe destacar la edad de las pacientes en el momento del inicio de la TRH, un hecho que complica la aplicabilidad de los resultados a mujeres tratadas durante el período de transición hacia la menopausia.

Beneficios de la TRH

No existen dudas de que la TRH se asocia con beneficios marcados sobre los síntomas vasomotores y urogenitales. Asimismo, evita la osteoporosis y, tal vez, reduce la incidencia de fracturas. Un metaanálisis del año 2002 demostró los efectos favorables de la TRH sobre la densidad mineral ósea, el mejor parámetro predictivo de riesgo de fractura en mujeres posmenopáusicas.

Metodología, resultados y recomendaciones del panel de expertos

El panel estuvo integrado por 14 de 110 miembros que se reunieron en 3 oportunidades en Brasil y México en el transcurso de los últimos 3 años. A partir de la revisión de la información disponible y de su discusión llegaron a la elaboración de un consenso con 13 recomendaciones y 3 consideraciones adicionales.

Recomendaciones

La TRH (terapia con EEC o terapia mixta) representa la primera línea de tratamiento de los síntomas vasomotores y urogenitales en la etapa de transición hacia la menopausia y durante el período posmenopáusico. En ocasiones, puede emplearse para controlar el sangrado vaginal irregular, en particular durante este período de transición. La finalidad del agregado de progesterona es proteger al útero; las mujeres sin útero no deberían recibir progesterona, con excepción de las que presentan endometriosis.

La TRH puede considerarse una opción para la prevención de la osteoporosis en pacientes con riesgo elevado de presentar la enfermedad, después de analizar cuidadosamente los riesgos y los beneficios. Sin embargo, su uso no se recomienda en pacientes de edad avanzada con la única indicación de prevenir o tratar la osteoporosis.

Siempre debe utilizarse la dosis más baja que sea eficaz y el tratamiento debe prolongarse mientras los beneficios superen los riesgos. Estos últimos deben controlarse en forma continua, en especial en pacientes que reciben progestinas.

La dosis y el esquema de TRH deben ser individualizados; se debe contemplar el estado clínico, la edad, el momento en que apareció la menopausia y los síntomas.

Siempre debe aconsejarse un cambio integral favorable en el estilo de vida (actividad física, dieta). Las pacientes deberían dejar de fumar o de consumir cantidades excesivas de alcohol. Debido a que la TRH se asocia con mayor riesgo de tromboembolismo venoso deben identificarse otros factores de riesgo posibles de esta complicación. La TRH no está indicada sólo en la prevención primaria o secundaria de enfermedad cardiovascular. No debe indicarse para el tratamiento de la declinación cognitiva, de la enfermedad de Alzheimer o de otras formas de demencia; tampoco debe prescribirse sólo para la prevención del cáncer de colon. Todas las pacientes que reciban TRH deben ser adecuadamente asesoradas sobre los beneficios y los riesgos posibles; cada mujer tiene derecho a participar en la decisión terapéutica pero para ello debe estar correctamente informada.

Consideraciones

La TRH con estrógenos no parece elevar el riesgo de cáncer de mama en los primeros 7 años de terapia, mientras que la TRH mixta elevaría levemente el riesgo.

El agregado de otros fármacos, como antidepresivos, ansiolíticos o suplementos dietéticos, no está contraindicado; tampoco los inhibidores de la agregación plaquetaria, las estatinas o los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Conclusión

El panel de expertos concluyó que el uso de la TRH durante el período perimenopáusico y luego está justificado en mujeres latinoamericanas. El grupo considera que es la terapia de primera línea para el tratamiento de los síntomas climatéricos; debe emplearse en la menor dosis posible, en pacientes sintomáticas y siempre que los beneficios superen los riesgos. La terapia debe ser individualizada. A pesar de los numerosos trabajos con resultados discutibles y contradictorios, el panel considera que el tratamiento es una opción eficaz y segura.

 

Especialidad: Bibliografía - Ginecología