Los Esquemas Cognitivos y los Mecanismos de Defensa son Factores Predictivos de la Aparición de Estrés Postraumático

• AUTOR:Price J
• TITULO ORIGINAL: Cognitive Schemas, Defence Mechanisms and Post-Traumatic Stress Symptomatology
• CITA: Psychology and Psychotherapy-Theory Research and Practice 80(Part 3):343-353, Sep 2007
• MICRO: Existen mecanismos de defensa del yo y esquemas cognitivos que permiten predecir la aparición de sintomatología característica del trastorno por estrés postraumático.

Introducción y objetivos

La aparición del trastorno por estrés postraumático (TEPT) en un sujeto adulto se relaciona con variables que predisponen a éste, como el antecedente de trauma durante la infancia y el neuroticismo. Por el contrario, la flexibilidad de la autoestima, la creatividad y la capacidad de aprender de las experiencias se consideran factores protectores ante la aparición de TEPT. Según la teoría psicodinámica, la respuesta ante un suceso traumático está determinada por los mecanismos de defensa y por los instintos característicos de cada sujeto. Respecto del estrés postraumático, la teoría psicodinámica introduce el concepto de compulsión a la repetición, la cual consiste en la repetición instintiva de la experiencia traumática con el fin inconsciente de controlar los sentimientos de angustia generados por el trauma.

La aparición del TEPT se relacionaría con el empleo de defensas maladaptativas para afrontar el estrés psicológico. Estas defensas aparecen durante las primeras etapas de maduración en caso de relaciones objetales insatisfactorias. Como consecuencia, el individuo no es capaz de afrontar las experiencias angustiantes de un modo efectivo. Entonces, el malestar que genera el trauma acarrea la negación del contenido angustiante porque existe un temor inconsciente de desorganización del yo y desintegración de la personalidad. La compulsión de repetición de la experiencia traumática se efectúa con el objetivo de resolver el trauma una vez que el yo disponga de los recursos necesarios. Esta resolución generalmente no sucede, ya que la repetición del suceso traumático pone en juego las defensas maladaptativas que originaron el trastorno. Por este motivo, el paciente repetirá indefinidamente las emociones, las sensaciones, los pensamientos y otros aspectos del trauma.

Desde el punto de vista de la psicología cognitiva, existen esquemas que predisponen a la aparición del TEPT luego de la exposición a un evento traumático. Dichos esquemas resultan de la interacción entre el individuo y los demás durante la infancia, operan en el nivel más básico del sistema de creencias y dan lugar a opiniones y a percepciones. En la mayoría de los individuos los esquemas cognitivos son flexibles, positivos y se integran con el material percibido para facilitar la adaptación a una experiencia nueva. En cambio, cuando los esquemas son rígidos y el individuo se expone a un trauma, aumenta la probabilidad de presentar TEPT. Se ha propuesto que la presencia de esquemas cognitivos rígidos impide el procesamiento efectivo del material traumático y lo mantiene activo en la memoria. Esto da lugar a la aparición de síntomas de TEPT. Respecto del mantenimiento de la sintomatología, algunos autores propusieron un modelo de acuerdo con el cual las experiencias, las creencias y los patrones de respuesta ante traumas pasados afectan el procesamiento de la información traumática y provocan la aparición de TEPT. No obstante, la etiología de este trastorno involucra otras variables y los factores mencionados hasta aquí no serían necesarios ni suficientes para que éste se manifieste.

El modelo integrado es uno de los esquemas cognitivos más completos del TEPT. De acuerdo con éste, los esquemas mencionados, característicos de la personalidad previa del paciente, son importantes respecto de la etiología del trastorno. Este modelo incluye tres componentes: la memoria, los esquemas cognitivos y las reacciones postraumáticas. Se propone la existencia de dos tipos de esquemas cognitivos negativos que pueden predisponer a la aparición del TEPT. De acuerdo con el primero de ellos, el mundo es concebido como un lugar peligroso, mientras que de acuerdo con el segundo esquema, el individuo se considera inepto para afrontar determinadas circunstancias. A pesar de lo antedicho, algunos autores proponen que la ausencia de una taxonomía establecida para los mecanismos maladaptativos no permite la identificación de los esquemas que predisponen a la aparición del TEPT.

En el presente estudio se evaluaron los esquemas cognitivos y los mecanismos de defensa del yo involucrados en la sintomatología del TEPT. Con dicho propósito se empleó el Young Schema Questionnaire Short Form (YSQ-S1), que permite evaluar la presencia de esquemas maladaptativos originados durante la infancia. La formación de estos esquemas tendría lugar cuando el niño no crece en un entorno seguro, estable y empático. Los datos respecto de los mecanismos de defensa del yo y los esquemas cognitivos premórbidos relacionados con la aparición y el mantenimiento del TEPT son escasos. No obstante, se informó una asociación entre la aparición del TEPT y la presencia de mecanismos de defensa y de esquemas cognitivos maladaptativos hacia los cuales debería dirigirse la terapia.

Pacientes y métodos

Participaron sujetos que habían presentado un suceso que reunía las características de trauma descritas en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Se incluyeron 38 hombres y 39 mujeres con una media de edad de 29.81 años. Entre los eventos traumáticos que habían tenido los participantes se incluyeron accidentes de tránsito, intentos de suicidio o agresiones físicas. Los individuos fueron evaluados mediante la Impact of Event Scale (IES), que permite identificar la presencia de síntomas de evitación y de intrusión característicos del TEPT. El 40-item Defence Style Questionnaire (DSQ-40) se utilizó para valorar la presencia de estilos de defensa inmaduros. Por último, se empleó el YSQ-SI para evaluar los esquemas cognitivos disfuncionales y maladaptativos.

Resultados

Para analizar los resultados obtenidos se utilizaron modelos de regresión paso a paso. Las variables de predicción fueron los puntajes correspondientes a los esquemas disfuncionales evaluados mediante el YSQ-SI y las defensas consideradas inmaduras según el DSQ-40. Las variables dependientes fueron los puntajes obtenidos en las subescalas de intrusión y evitación de la IES. Los predictores incluidos en el modelo final correspondientes al YSQ-SI fueron el sentimiento de que uno es internamente defectuoso, la implicación emocional excesiva, la dependencia y el fracaso. En cuanto al DSQ-40, los mecanismos de defensa incluidos como predictores en el modelo final fueron la disociación, la racionalización y la proyección. Los factores predictores correspondientes a las subescalas de intrusión y de evitación de la IES señalaron el 26.2% y el 25.3% de la varianza, respectivamente. Los mecanismos de defensa de disociación y racionalización mostraron el 23.3% de la varianza, en tanto que el mecanismo de defensa de proyección se correspondió con el 18.8% de la varianza. En resumen, los esquemas cognitivos respecto de sentirse defectuoso, de la dependencia, de la implicación emocional excesiva y del fracaso resultaron ser factores predictivos significativos de sintomatología del TEPT. Lo mismo se verificó para los mecanismos de defensa de disociación, de racionalización y de proyección.

Discusión

El esquema cognitivo de sentirse defectuoso indica que el individuo se considera un ser deficiente o inferior. Este factor se relaciona con el dominio de desconexión y rechazo según el cual el sujeto cree que sus necesidades de seguridad, estabilidad, empatía y respeto no serán satisfechas. La dependencia comprende la creencia de que uno es incompetente en ausencia de ayuda de otros y la implicación emocional excesiva afecta el crecimiento del individuo. Ambos factores se incluyen en el dominio de afectación de la autonomía que conlleva un sentimiento de incompetencia. Este dominio también involucra el esquema cognitivo de fracaso, que hace que el individuo crea que es un fracasado o que está destinado a fracasar.

El dominio de afectación de la autonomía sería especialmente importante para predecir la sintomatología del TEPT. Esta afección sería producto de una dinámica familiar en la cual los padres sobreprotectores no favorecen la independencia del sujeto. Por lo tanto, el individuo no confía en sí mismo, se siente inepto y no percibe la posibilidad de funcionar de manera independiente de los demás. Estas características favorecerían la aparición del TEPT luego de la exposición a sucesos que son percibidos como prueba de ineptitud y de dependencia. En coincidencia, se propone que los factores protectores ante la aparición del TEPT son la flexibilidad de la autoestima y la creatividad. Según se informó en estudios anteriores, la experiencia traumática resulta en la percepción de ineptitud que predispone a la aparición del TEPT. Esto coincide con los resultados del presente estudio.

El esquema cognitivo de sentirse defectuoso resultó ser un predictor significativo debido a su asociación con el dominio de afectación de la autonomía. Los modelos de regresión aplicados en el presente estudio dieron lugar a la identificación de diferentes esquemas cognitivos. La imperfección, la implicación emocional excesiva y la dependencia se relacionarían con el sentimiento de inferioridad ante otros. Como resultado de dichos esquemas cognitivos aparecerían los síntomas de intrusión, que consisten en la aparición fugaz de material relacionado con el trauma que el individuo no es capaz de procesar. Como consecuencia, los síntomas perduran y el paciente no se recupera, ya que los sistemas cognitivos y emocionales más importantes para lograr un cambio adaptativo no se activan completamente. El esquema cognitivo de fracaso es inflexible y resulta en la aparición de mecanismos de evitación porque el sujeto no se considera capaz de afrontar la exposición ante cualquier material relacionado con el evento traumático.

Los mecanismos de defensa involucrados en los modelos de regresión de evitación y de intrusión resultan interesantes desde el punto de vista teórico y clínico. La disociación y la proyección son mecanismos de defensa del yo maladaptativos e inmaduros que protegen al individuo ante estímulos amenazantes que el yo no puede racionalizar. En coincidencia con la concepción cognitiva del TEPT como un trastorno de ansiedad, estos mecanismos de defensa son impulsados por elementos de ansiedad de tipo paranoide.

Los mecanismos de defensa del yo de disociación, de proyección y de racionalización y los esquemas cognitivos de afectación de la autonomía y el desempeño, se relacionarían de un modo complementario para originar la sintomatología característica del TEPT, por lo que dichos mecanismos y esquemas son factores predictivos de los síntomas propios de este trastorno. Además, coinciden con la aparición de éste desde las perspectivas psicodinámica y cognitiva. La evaluación de la relación causal entre los mecanismos de defensa y los esquemas cognitivos involucrada en la aparición del trastorno será de utilidad para planificar la estrategia terapéutica de los pacientes con TEPT. También es necesario diseñar herramientas de evaluación relacionadas más directamente con esta enfermedad.

El TEPT puede desencadenarse ante un suceso que activa un esquema cognitivo latente característico del individuo. Por este motivo, el carácter traumático de un evento determinado dependerá de los esquemas cognitivos que predominen en la estructura de la personalidad del sujeto. También debe tenerse en cuenta el modo de activación del esquema cognitivo y la interpretación que el individuo le da a la experiencia. En consecuencia, un mismo suceso traumático puede generar un TEPT en algunos individuos y no en otros. Los autores sugieren la necesidad de evaluar los criterios diagnósticos de TEPT empleados en la actualidad ya que un evento traumático no debería necesariamente afectar la integridad física del individuo. Es decir, también deben tenerse en cuenta los eventos traumáticos que supongan una amenaza al equilibrio emocional o cognitivo. Este peligro será suficiente para desencadenar una respuesta traumática al confirmar los esquemas cognitivos negativos que posee el sujeto. Como resultado se produce un efecto traumático sobre la personalidad. De acuerdo con los mecanismos de defensa o con los esquemas cognitivos que posea el sujeto se observarán síntomas de intrusión o de evitación. Es decir, los criterios diagnósticos de TEPT existentes en la actualidad encubren un fenómeno postraumático muy amplio, ya que conllevan una visión acotada de los sucesos considerados traumáticos y la presencia de síntomas de diferente tipo. No obstante, un individuo puede presentar un único tipo de síntoma debido a la activación de un esquema cognitivo o un mecanismo de defensa específico. Son necesarios estudios adicionales para comprender mejor los mecanismos involucrados en la aparición del TEPT.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría