Los Estados de Fatiga Crónica Comparten la Sintomatología y Son Similares en los Enfermos de Diferentes Países

• AUTOR:Hickie I, Davenport T, Lloyd A
• TITULO ORIGINAL:Are Chronic Fatigue and Chronic Fatigue Syndrome Valid Clinical Entities Across Countries and Healthcare Settings?
• CITA:Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 43(1):25-35, Ene 2009
• MICRO: Los resultados de este estudio internacional avalan la teoría de que los estados de fatiga crónica comparten un grupo de dominios sintomáticos que se identifican en poblaciones culturalmente diferentes y en todos los niveles de asistencia médica. Por lo tanto, es probable que compartan los mismos factores de riesgo y la misma fisiopatología y que respondan a las mismas estrategias de tratamiento.

Introducción

Durante largo tiempo se han discutido las causas de la fatiga persistente o del dolor crónico, en términos clínicos y psiquiátricos. En este sentido, la publicación de criterios específicos para definir el síndrome de fatiga crónica (SFC) ha sido de gran utilidad. El SFC se diagnostica en personas que refieren fatiga de más de 6 meses de duración (fatiga crónica) en ausencia de otras causas médicas o psiquiátricas que la justifiquen.

Con la finalidad de definir mejor esta entidad, en 2003, el International CFS Study Group recomendó un nuevo estudio para realizar en pacientes con fatiga crónica inexplicada. El trabajo debería ser internacional y abarcar poblaciones de diferentes regiones y culturas. Desde el punto de vista psiquiátrico, debían analizarse los dominios cognitivo, afectivo y somático. En esta oportunidad, y con el objetivo de validar la definición actual del síndrome, los autores analizaron los datos disponibles a partir de estudios de población y de investigaciones en el ámbito de la asistencia primaria, secundaria o terciaria.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en bases de datos médicas convencionales. Los estudios evaluados se realizaron en Australia, Canadá, Reino Unido y Estados Unidos (n = 36 326), y dentro de regiones de habla no inglesa, en Nigeria, Brasil y diversos países de Asia y Europa continental (n = 1 398).

Todos los trabajos incluyeron pacientes con fatiga prolongada (1 a 6 meses de evolución), fatiga crónica (más de 6 meses de evolución) o con síndrome de fatiga crónica (SFC). Los enfermos habían participado en estudios de población o eran asistidos en centros de atención primaria y secundaria, o bien en instituciones especializadas en el abordaje de estos síndromes. Las bases de datos se utilizaron para conocer las características demográficas, la duración y la gravedad de la fatiga y la presencia de síntomas físicos o psicológicos. Los estudios de población y los realizados en el ámbito de la atención primaria no incluyeron necesariamente un diagnóstico formal de SFC. Cuarenta y cinco trabajos reunieron los criterios de inclusión. Los investigadores principales de 33 estudios brindaron información para el análisis combinado, mientras que otros 12 no lo hicieron.

La muestra de análisis estuvo integrada por 37 724 pacientes con, al menos, fatiga prolongada. Además de la información mencionada con anterioridad, cuando fue posible se consideró el estado civil y el nivel educativo de los enfermos. En esta población se consideraron 94 variables que, debido a la naturaleza del estudio, no fueron comunes a todos los participantes. Globalmente se analizaron 152 secciones de síntomas físicos y psicológicos.

Al inicio se efectuó un análisis exploratorio en una muestra aleatoria de 4 257 enfermos de las tres categorías diagnósticas (fatiga prolongada, fatiga crónica y SFC), a partir de los estudios publicados en inglés. Los modelos se aplicaron, luego, al total de la población. Un subgrupo de los participantes incluidos en el modelo final había completado el Brief Disability Questionnaire (BDQ). Se aplicaron técnicas analíticas para los dominios de síntomas comunes; los puntajes promedio de cada factor sintomático se compararon en las categorías diagnósticas, en los ámbitos asistenciales y en los diferentes países.

Resultados

El primer análisis abarcó una muestra aleatoria de 4 257 sujetos de las tres categorías diagnósticas de 3 países de habla inglesa (Australia, n = 1 543; Reino Unido, n = 1 336; Estados Unidos, n = 1 378). Esta muestra incluyó un 42% de sujetos (n = 1 799 de 4 257) de los estudios de población, un 23% (n = 978 de 4 257) de los participantes de los trabajos en el ámbito de la asistencia primaria y un 35% (n = 1 480 de 4 257) de los enfermos de estudios en centros secundarios o especializados. El 34% (n = 1 439 de 4 257) derivó de estudios diseñados para evaluar personas con fatiga crónica y el 33% (n = 1 401 de 4 257) de trabajos en individuos con SFC. Este subgrupo, seleccionado con la finalidad de minimizar las diferencias atribuibles a los factores culturales o lingüísticos y de poder incluir la variedad completa de síntomas en los diferentes ámbitos de asistencia, abarcó un 63% de mujeres; el 57% estaba casado y el 56% tenía un nivel educativo elevado.

La muestra se analizó con 5 factores y 18 secciones de síntomas individuales que explicaron el 50% de la variabilidad. Los factores abarcaron la fatiga y el dolor musculoesquelético, las dificultades neurocognitivas, la inflamación, los trastornos del sueño/fatiga y los trastornos del humor.

Al comparar los sujetos con fatiga prolongada y con fatiga crónica, las diferencias más importantes surgieron en el dominio de inflamación y de los trastornos del sueño/fatiga. Cuando se comparó la fatiga crónica con el SFC, el aspecto de mayor importancia en los primeros fue el de los trastornos del sueño/fatiga y, en los últimos, el del dolor musculoesquelético y el de las dificultades cognitivas. En la comparación según el ámbito asistencial, las diferencias más grandes se encontraron en el dominio de las dificultades neurocognitivas y en el de la inflamación en el SFC.

El segundo grupo de análisis consideró los estudios según el ámbito en el que se llevaron a cabo, con el objetivo de comprobar la homogeneidad entre ellos. Se encontraron estructuras sorprendentemente similares en cada contexto. Los dominios considerados fueron los mismos que en el modelo anterior. La edad promedio de los 37 724 sujetos incluidos en este análisis fue de 39 años (16 a 97 años); el 57% era de sexo femenino, el 56% estaba casado y el 40% tenía un nivel educativo elevado. La mayoría de los sujetos había participado en estudios de población (42%, n = 15 749 de 37 724) o en trabajos en ámbitos de asistencia primaria (52%, n = 19 472 de 37 724). Sólo una minoría era asistida en centros de atención secundaria o especializada (7%, n = 2 503 de 37 724). Todos los enfermos refirieron fatiga prolongada; sin embargo, la muestra final abarcó los 2 013 sujetos con fatiga crónica y los 1 958 individuos con el diagnóstico formal de SFG.

Se consideraron 5 factores con 25 dominios individuales de síntomas que explicaron el 47% de la variabilidad. El modelo brindó los datos más fuertes, ya que fue el que menos influencia tuvo por factores sociodemográficos, culturales o de los sistemas de salud. Cuando se comparó la fatiga prolongada con la fatiga crónica, se comprobó una diferencia importante en el dominio de la inflamación y en el dominio de las dificultades neurocognitivas: los enfermos con fatiga crónica refirieron con mayor frecuencia estos síntomas. Asimismo, se encontraron dos diferencias sustanciales al comparar la fatiga crónica con el SFC: los trastornos del sueño y la fatiga fueron más frecuentes en los primeros, mientras que la fatiga y el dolor musculoesquelético fueron más comunes en los últimos. Por su parte, los trastornos neurocognitivos y la inflamación fueron más comunes en los pacientes asistidos en centros de atención secundaria o terciaria en comparación con los enfermos atendidos en instituciones de atención primaria.

Los puntajes promedio de los síntomas para 4 de los 5 factores considerados predijeron fuertemente los resultados del dominio «días sin un rol» del BDQ: trastornos del humor (r = 0.22; p < 0.001), fatiga y dolor musculoesquelético (r = 0.20, p < 0.001), dificultades neurocognitivas (r = 0.10, p < 0.001) y trastornos del sueño y fatiga (r = 0.04, p < 0.05).

Discusión

A partir de estudios clínicos y epidemiológicos amplios se consideraron 5 dominios principales de enfermedad en los pacientes con fatiga crónica. Estos 5 dominios fueron concordantes en los enfermos evaluados, pertenecientes a diferentes culturas y asistidos en ámbitos médicos de distinta complejidad. Además, coinciden con los criterios principales definidos en 1994. Los 5 dominios incluyen la fatiga crónica y el dolor musculoesquelético, los trastornos del desempeño cognitivo, los trastornos del sueño y los síntomas sugestivos de inflamación. Desde la perspectiva clínica, los trastornos del humor representan una variable importante.

Los autores recuerdan que en el ámbito clínico y de la medicina legal se tendió a considerar que los síntomas depresivos representan la respuesta psicológica a la gravedad o a la duración de la incapacidad. Sin embargo, los hallazgos en conjunto sugieren que los trastornos del humor representan un componente esencial del síndrome.

En la investigación actual se incluyeron participantes de diversas culturas. El análisis inicial, limitado a las personas de Australia, Estados Unidos y Reino Unido (con una mezcla comparable de sujetos con los diferentes tipos diagnósticos y con una duración similar de la enfermedad), mostró resultados semejantes a los de la cohorte global. Los resultados sugieren que las manifestaciones clínicas en el contexto de la fatiga crónica son estereotipadas. Los diferentes fenotipos obedecerían a elementos fisiopatológicos comunes.

Aunque el International CFS Study Group recomendó una nueva evaluación del síndrome, los hallazgos del estudio actual indican que los elementos establecidos en 1994 son adecuados y no requieren ser revisados. En cambio, avalan la recomendación de aplicar un algoritmo diagnóstico similar al utilizado por el Centers for Disease Control and Prevention.

Si bien se encontró un fenotipo clínico común, se comprobaron diferencias en la prevalencia relativa de los síntomas entre los pacientes con fatiga prolongada, con fatiga crónica o con SFC. Los enfermos con fatiga crónica difirieron de los sujetos con fatiga prolongada esencialmente en términos de los síntomas neurocognitivos y físicos, sugestivos de inflamación. A su vez, los enfermos con SFC refirieron más dolor y fatiga, pero menos trastornos del sueño en comparación con los sujetos con fatiga crónica. En opinión de los autores, estas diferencias podrían reflejar la evolución de la enfermedad en el transcurso de los meses, desde un estado de fatiga prolongada (de un mes o más) hasta la fatiga crónica (de más de 6 meses). Asimismo, los pacientes asistidos en centros de atención secundaria refirieron más trastornos cognitivos y síntomas físicos compatibles con inflamación, en relación con los individuos de los centros de atención primaria. Este fenómeno obedecería al hecho de que los pacientes con enfermedad más grave son asistidos en centros más especializados. Sin embargo, añaden los autores, no se puede descartar la posibilidad de que también refleje diferencias en ciertos factores intrínsecos o extrínsecos, tales como el antecedente de enfermedades infecciosas o diferentes factores demográficos o de salud.

Se ha discutido mucho si los estados de fatiga crónica se pueden distinguir de otras entidades médicas y psiquiátricas y de otros síndromes inexplicados, tales como el dolor crónico, la fibromialgia o el síndrome de intestino irritable. En opinión de los expertos, los resultados de este estudio internacional avalan la teoría de que los estados de fatiga crónica comparten un grupo de dominios sintomáticos que se identifican en toda la población y en todos los niveles de la asistencia médica. Por lo tanto, es probable que compartan los mismos factores de riesgo y la misma fisiopatología, y que respondan a las mismas estrategias de tratamiento. Asimismo, los diversos estados de fatiga crónica parecen compartir los mismos mecanismos neurológicos, independientemente de otros factores precipitantes (infección) o de riesgo (trastornos del humor). Este estudio sistemático y longitudinal ofrece una excelente oportunidad para comprender mejor la naturaleza de estos síndromes, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría