Los Hipoglucemiantes Orales en el Manejo de la Diabetes Mellitus Tipo 2 durante el Ramadán.

• AUTOR : Bashir M, Pathan M, Zargar A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Role of Oral Hypoglycemic Agents in the Management of Type 2 Diabetes Mellitus During Ramadan
• CITA : Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 16(4):503-507, Jul 2012
• MICRO : Existen distintos hipoglucemiantes orales que pueden utilizarse en el período de ayuno durante el Ramadán. La metformina y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 son seguros y se asocian con una menor tasa de hipoglucemia.

Introducción

Uno de los pilares de la fe islámica es el ayuno durante el Ramadán (el noveno mes del calendario islámico). Los musulmanes que ayunan durante el Ramadán se abstienen de ingerir alimentos y bebidas e, incluso, medicamentos orales, desde antes del amanecer hasta que se pone el sol. El ayuno dura alrededor de 20 h, con variaciones según la localización geográfica y la estación del año. La mayoría de los musulmanes consumen dos comidas principales por día durante este mes, una después de la puesta del sol y, otra, antes del amanecer.
El estudio EPIDIAR, que se llevó a cabo en 13 países islámicos, mostró que el 43% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y que el 79% de los individuos con diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) realizan ayuno durante el Ramadán.
Las personas con diabetes (DBT) están exentas de cumplir con el ayuno. Sin embargo, muchos pacientes con DBT desean ayunar, lo cual implica un desafío tanto para ellos como para los médicos que los atienden.

Manejo de la diabetes mellitas durante el Ramadán

Todos los pacientes con DBT deben están bien preparados para hacer al ayuno lo más seguro posible. Los sujetos deben comprender y aceptar los riesgos potenciales del ayuno, si deciden realizarlo.

Evaluación médica antes del Ramadán

Entre 30 y 60 días antes del Ramadán, se debe realizar una evaluación médica del control glucémico, del perfil lipídico y de la presión arterial. Se debe focalizar en la educación del paciente en la prevención de los episodios de hipoglucemia. Cualquier cambio en los fármacos debe ser instaurado en esta etapa, para establecer un régimen seguro y eficaz, y para alcanzar un control metabólico estable antes del comienzo del ayuno.

Educación del paciente

Dentro de los consejos para realizar un ayuno seguro se incluyen: a) realizar monitoreos de la glucemia plasmática en los períodos de ayuno y en los momentos posteriores a la ingesta de los alimentos; b) identificar ante cuáles situaciones se debe interrumpir el ayuno; c) planear las comidas para evitar la hipoglucemia y elegir adecuadamente los alimentos para evitar la hiperglucemia posterior; d) evitar la deshidratación.
Los programas de educación deben incluir recomendaciones sobre el momento y la intensidad de actividad física para realizar durante el ayuno.

Interrupción del ayuno

El ayuno debe ser interrumpido en forma inmediata si se produce una hipoglucemia (glucemia < 60 mg/dl) o se presenta una glucemia > 300 mg/dl.

Hipoglucemiantes orales durante el Ramadán

Existen nuevos hipoglucemiantes orales que presentan potenciales beneficios terapéuticos para ser usados durante el Ramadán.
La metformina (MTF) es una biguanida con acción insulino sensibilizante. Los pacientes que toman MTF solamente pueden sobrellevar el ayuno en forma segura. Se sugiere administrar 2/3 de la dosis diaria antes de la comida posterior al anochecer y 1/3 de la dosis antes de la ingesta previa al amanecer. Las formulaciones de liberación prolongada son bien toleradas y pueden tomarse una vez al día después de la comida nocturna
Las tiazolidindionas (TZD) no se asocian con hipoglucemia. No se encontró diferencia en la tasa de hipoglucemias en pacientes con pioglitazona 30 mg/día contra placebo durante el Ramadán.
Las meglitinidas (repaglinida y nateglinida) tienen una duración de acción corta y son útiles en los pacientes con DBT2 que realizan ayuno. Un ensayo multicéntrico demostró que el uso de repaglinida durante el Ramadán se asoció con un menor riesgo de hipoglucemia que el observado con glibenclamida. Otro estudio describió la seguridad de tres dosis de repaglinida en combinación con insulina glargina en pacientes con DBT2 de bajo riesgo.
Las sulfonilureas (SU) producen un estímulo de la secreción de insulina independiente de la glucosa, mediante el cierre de canales de dependientes de K en la membrana de la célula beta. Dado su bajo costo, son utilizadas en muchas regiones del mundo. Está contraindicada la utilización de clorpropamida durante el Ramadán por la posibilidad de una hipoglucemia prolongada. Se sugirió que la glibenclamida podría asociarse con un mayor riesgo de hipoglucemia que otras SU de segunda generación, como la gliclazida, la glipizida y la glimepirida. Se ha informado una mayor tasa de hipoglucemias con el uso de glibenclamida contra la repaglinida.
En un estudio comparativo sobre la utilización de gliclazida MR en pacientes con DBT2 contra glimepirida, la gliclazida MR causó un 50% menos de hipoglucemias confirmadas. En otra investigación realizada en 136 hombres, la gliclazida MR en una dosis de 60 mg/día no mostró alteración en el control glucémico, no se observó aumento de peso y se asoció con pocos eventos de hipoglucemia.
El estudio GLIRA señaló que una dosis única por día de glimepirida no alteró el control glucémico ni la tasa de hipoglucemia.
Con las nuevas SU, como glimepirida y gliclazida, si el control metabólico del paciente antes del Ramadán era estable, se recomienda cambiar el horario de la toma a antes de la comida nocturna. En los casos de los pacientes que toman SU dos veces por día, se sugiere disminuir la dosis a la mitad de la habitual.
Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa tipo 4 (DPP4) incrementan la actividad de las incretinas endógenas. Son bien tolerados y no se asocian con hipoglucemia, dado que el estímulo de la secreción de insulina que producen es dependiente de la glucosa. Debido a esto, este grupo de fármacos podría ser una alternativa interesante para los pacientes en los cuales el riesgo de hipoglucemia es importante. En un estudio reciente, no se presentaron episodios de hipoglucemia en los pacientes que se encontraban en tratamiento combinado con vildagliptina y con MTF. Sí se produjo hipoglucemia en los participantes del mismo estudio tratados con MTF y con SU. En un gran estudio de 1 021 pacientes, la tasa de hipoglucemias con sitagliptina fue menor que la descripta con las SU. Los datos aportados por estos estudios sugieren que, en los pacientes que planean ayunar y que no presentan un buen control glucémico sólo con MTF, podría ser más seguro combinarla con los inhibidores de la DPP4 que con las SU.
Los inhibidores de la alfa glucosidasa retrasan la absorción de los hidratos de carbono al ser ingeridos con una comida. Durante el Ramadán, se puede continuar con este fármaco y se lo debe tomar sólo antes de la ingesta de alimentos.

Conclusiones

En cuanto a las SU, el tratamiento con glibenclamida debe evitarse durante el Ramadán. Se pueden utilizar en forma segura durante el ayuno la gliclazida MR y la glimepirida. Los inhibidores de la DPP4 son seguros y, probablemente, tengan un importante papel en el manejo de la DBT2 durante el Ramadán en el futuro. No está claro si se debe ser más laxo en cuanto al objetivo de control glucémico de los pacientes que ayunan a fin de aumentar la seguridad. Para responder esta cuestión, se debe evaluar el efecto de cortos períodos de hiperglucemia intermitente sobre las complicaciones macrovasculares y microvasculares de la DBT

Ref : ENDO, CLMED, GLUCEMIX MET.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología