Los Implantes Liberadores de Dexametasona no Incrementan el Riesgo de Meningitis Posquirúrgica

• AUTOR : Niedermeier K, Braun S, Stark T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Safety Evaluation of Dexamethasone-Releasing Cochlear Implants: Comparative Study on the Risk of Otogenic Meningitis After Implantation
• CITA : Acta Oto-Laryngologica 132(12):1252-1260, Dic 2012
• MCIRO : Los electrodos liberadores de dexametasona parecen constituir un método promisorio para la preservación de la capacidad auditiva remanente en sujetos en los que se indica estimulación electroacústica, sin incremento significativo del riesgo de meningitis posquirúrgica por neumococo.

Introducción

Las indicaciones de implante coclear incluyen no sólo a los individuos con hipoacusia grave, sino también a aquellos con capacidad auditiva residual. La combinación de estimulación eléctrica y acústica es una alternativa de tratamiento en aquellos sujetos que conservan la función auditiva en frecuencias bajas. Sin embargo, la inserción de los electrodos de implante coclear puede desencadenar lesiones cocleares con eventual pérdida de la audición remanente. En este contexto, la indicación de fármacos activos constituye una opción para reducir el riesgo de lesión coclear tras el implante.

Los corticoides representan una opción eficaz para el tratamiento de diversas afecciones del oído interno y, en modelos experimentales, resultan útiles en el marco del trauma secundario a la inserción de electrodos. Si bien pueden alcanzarse elevados niveles de corticoides a nivel local mediante una única aplicación en la ventana redonda o por inyección directa sobre la cóclea, la dosis del fármaco en las estructuras del oído interno es impredecible. El uso de un implante coclear liberador de drogas permite alcanzar elevadas concentraciones locales con reducción de los efectos no deseados del uso sistémico.

En modelos con animales, se han demostrado acciones beneficiosas sobre la función coclear y la audición con el implante de un electrodo liberador de dexametasona. Sin embargo, una complicación grave del implante coclear es la meningitis bacteriana. Pese a las medidas de prevención, se describen nuevos casos de esta infección todos los años. El agente causal más frecuente en estos casos es Streptococcus pneumoniae. Entre los factores predisponentes se citan el trauma intracoclear, la displasia de la cóclea, el antecedente de meningitis, la falta de vacunación contra el neumococo y, probablemente, el uso de electrodos con dispositivo de posicionamiento.

En este ensayo, se describe un análisis del riesgo de meningitis por neumococo en un modelo experimental de implantes cocleares liberadores de dexametasona.

Materiales y métodos

Se seleccionaron 30 cobayos con función auditiva normal, los cuales se dividieron de modo aleatorio en dos grupos de 15 ejemplares para el implante unilateral de un electrodo inactivo, ya sea sin liberación de fármacos o bien con liberación de dexametasona. El oído izquierdo se eligió para la intervención y se preservó el oído derecho con fines de control. Los animales se criaron en condiciones convencionales de laboratorio con libre acceso al agua y los alimentos.

El tamaño de los electrodos se adaptó a las dimensiones anatómicas de la cóclea de los cobayos, con un diámetro basal de 0.6 mm y una longitud de 30 mm. En los dispositivos liberadores de fármacos, la dexametasona micronizada se mezcló de modo homogéneo con elastómeros de silicona, en forma análoga a la técnica empleada en los implantes cocleares en los seres humanos.

El implante de los electrodos se llevó a cabo bajo anestesia general, con realización de cocleostomía alrededor de 1 mm por encima de la ventana redonda. Tras la inserción, se ubicó un fragmento de tejido conectivo alrededor de la silicona, en forma similar a la aplicación de tejidos blandos para la cobertura adicional realizada en la cirugía de seres humanos. Los animales recibieron antibióticos de amplio espectro en los primeros tres días del procedimiento y se efectuó un seguimiento por cinco semanas para permitir la aparición de tejido fibroso en el sitio quirúrgico.

Transcurrido ese período, se inoculó en el oído de cada animal de experimentación una alícuota de 103 unidades formadoras de colonias de neumococos, con posterior observación durante cinco días. Se pesquisó la presencia de signos de meningitis y se aplicó un sistema veterinario de puntuación para comprobar el estado de salud de los ejemplares. Esta escala de valoración incluyó el nivel de alerta, la postura cefálica, el estado general, los síntomas del sistema nervioso central, la presencia de reflejos posturales del laberinto, la secuencia de movimientos, la postura corporal y la presencia del reflejo auricular.

Los ejemplares fueron sacrificados a los cinco días, o bien en forma previa en caso de hipertermia, un puntaje mayor de 10 en la escala de evaluación, pérdida ponderal mayor del 20% o ausencia de reflejos posturales laberínticos. Se llevó a cabo un análisis del líquido cefalorraquídeo y un examen histológico del tejido cerebral. Todos los datos se procesaron con pruebas estadísticas específicas.

Resultados

Se describieron manifestaciones de meningitis en siete de los 30 ejemplares estudiados. En el subgrupo de animales en los que se implantaron electrodos liberadores de dexametasona, la prevalencia de meningitis fue de 27% (n = 4), mientras que esta complicación se describió en el 20% de los ejemplares (n = 3) en los que se implantó un electrodo sin liberación de fármacos. No se reconocieron diferencias significativas en la tasa de meningitis entre ambos subgrupos (p = 1).

Los puntajes en la escala de evaluación se incrementaron en forma significativa en los animales que evolucionaron con meningitis, con aparición de fiebre, pérdida ponderal, reducción de la actividad y deterioro del estado general. Los ejemplares en los que se confirmó esta complicación presentaron signos y síntomas de meningitis hacia el cuarto a quinto día de la experiencia, en forma independiente del tipo de implante coclear realizado.

En el examen histológico, se demostró la presencia de bacterias y células inflamatorias en el marco de un exudado serofibrinoso en la rampa vestibular y la rampa timpánica. No se verificaron signos de inflamación en la rampa media. En los ejemplares con meningitis, fue posible reconocer que el tabique fibroso estaba infiltrado por bacterias y células inflamatorias. Asimismo, en estos animales se identificó engrosamiento meníngeo con presencia de células inflamatorias en el espacio leptomeníngeo y de bacterias en el espacio subaracnoideo.

En otro orden, en las muestras de líquido cefalorraquídeo de los cobayos con meningitis, se advirtió el crecimiento de colonias de neumococo tras la incubación en medios de cultivo. Asimismo, el recuento de leucocitos en el líquido cefalorraquídeo era significativamente mayor que en los ejemplares sin meningitis. En cambio, el número de glóbulos blancos circulantes resultó similar en ambos subgrupos de animales.

Discusión

En este modelo comparativo se comprobó que la colocación de un implante coclear liberador de dexametasona no se asoció con un mayor riesgo de meningitis posquirúrgica.

Se admite que no se ha definido el mecanismo por el cual las bacterias acceden a las meninges en individuos con implante coclear. Se postula que la diseminación directa desde el oído medio hacia el oído interno y el sistema nervioso representa el proceso más probable. Durante la cirugía de implante coclear, se efectúa una apertura quirúrgica, ya sea de la membrana de la ventana redonda o bien de la pared ósea de la cóclea; estas estructuras actúan como barreras mecánicas, por lo que cualquier alteración se considera como factor de riesgo para las infecciones ascendentes originadas en el oído medio.

En los seres humanos, se han descrito casos de meningitis posteriores a un implante coclear tanto en las primeras 24 horas del procedimiento como hasta algunos años después de la cirugía. De todos modos, en la mayor parte de los casos, esta complicación se manifiesta en las primeras semanas. En el presente modelo de análisis, se propuso un período de cicatrización de cinco semanas para permitir la aparición de una cubierta de tejido fibroso denso en el sitio de inserción. A pesar de los efectos antiproliferativos de la dexametasona, se describió la formación de esta capa de tejido fibroso en ambos subgrupos de animales. Las reacciones locales inflamatorias en el sitio quirúrgico se redujeron en forma normal durante el seguimiento, con evolución a la inflamación crónica y reacciones de cuerpo extraño, manifestadas por la formación de fibrosis. Dada la falta de diferencias entre ambos subgrupos en términos de la formación de tejido alrededor del sitio de inserción y de las tasas de infección, se señala que la dexametasona liberada a partir del implante coclear tuvo mínima repercusión sobre el crecimiento tisular y la cicatrización.

Si bien no se determinaron los niveles circulantes de este corticoide, los autores señalan que la probabilidad de efectos sistémicos de la dexametasona en este modelo parece muy reducida, sin cambios en las tasas de infección o en la gravedad de la enfermedad en los animales con meningitis.

Conclusiones

Los electrodos liberadores de dexametasona parecen constituir un método promisorio para la preservación de la capacidad auditiva remanente en sujetos en los que se indica estimulación electroacústica, sin incremento significativo del riesgo de meningitis posquirúrgica por neumococo.

Ref : OTORRINO.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología