Los Inhibidores de la Bomba de Protones son Eficaces en el Tratamiento de los Síntomas Gastrointestinales y la Disminución de los Riesgos Asociados con los Antiinflamatorios no Esteroides

• AUTOR : Peura DA
• TITULO ORIGINAL : Prevention of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug-Associated Gastrointestinal Symptoms and Ulcer Complications
• CITA : American Journal of Medicine 117(Sup. A):63-71, Sep 2004
• MICRO : El tratamiento de las lesiones de la mucosa gastroduodenal comienza con el control de los síntomas y la curación, seguidos de la reducción del riesgo de recurrencias. Por ello, los antiinflamatorios no esteroides deben indicarse en dosis bajas y junto con inhibidores de la bomba de protones.

Aunque el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE) es generalizado, éstos no son inocuos. Se estima que un 30% de los costos del cuidado de la artritis se invierte en el tratamiento de los eventos adversos gastrointestinales (GI) asociados con los AINE. Más de 100 000 internaciones y 15 000 muertes anuales en los EE.UU. pueden ser atribuidas a los eventos adversos de los AINE. Al momento del estudio (2004), algunos hallazgos indicaban que los eventos adversos y las complicaciones relacionadas con estos fármacos podían deberse al uso de AINE de venta libre. Una encuesta del American College of Gastroenterology mostró que los AINE de venta libre eran utilizados en mayor medida por pacientes que tuvieron hemorragias GI que por los controles (47.6% frente a 19.4%; p < 0.05).

El uso de los AINE puede producir alteraciones en el tracto GI superior, como dispepsia, erosiones de la mucosa gástrica y duodenal, y úlceras y sus complicaciones. El 20% de los pacientes que toma AINE presenta úlceras gástricas o duodenales y en el 4% de éstos aparecen complicaciones GI graves.

Se han identificado los factores de riesgo con relevancia para los pacientes que consumen AINE e incluyen: antecedentes de úlceras complicadas (odds ratio [OR]: 13.5), uso de múltiples AINE, incluida la aspirina (OR: 9), uso de dosis altas de AINE (OR: 7), uso de un fármaco con efecto anticoagulante (OR: 6.4), antecedentes de úlceras sin complicaciones (OR: 6.1), una edad mayor de 70 años (OR: 5.6) y tratamientos con corticoides (OR: 2.2).

El uso de AINE y la infección por Helicobacter pylori son las causas más comunes de úlcera péptica (90%). El daño de la mucosa provocado por los AINE se produce por lesiones tópicas y localizadas que involucran a las células superficiales y por efectos sistémicos resultantes de la inhibición de los prostanoides, la disminución del flujo circulatorio de la mucosa, las alteraciones en la secreción de moco y de bicarbonato y los impedimentos en el flujo circulatorio capilar mediado por óxido nítrico que resulta en isquemia microvascular. En cambio, la infección por H. pylori produce una respuesta inflamatoria en la mucosa gástrica que involucra la producción de citoquinas e infiltrado de neutrófilos y linfocitos.

Muchos estudios han confirmado al menos un efecto perjudicial aditivo de los AINE y la infección por H. pylori. En los pacientes que reciben AINE se encontró que la infección es el único factor de riesgo de úlcera péptica independiente (OR: 3.1; intervalo de confianza del 95%: 1.3-7.3). Los pacientes infectados tienen un riesgo 2 veces mayor de presentar úlceras pépticas con hemorragia. En un metanálisis se comprobó que el uso de AINE y la infección por H. pylori son factores independientes y aditivos de riesgo de úlcera hemorrágica y no hemorrágica. Respecto de los pacientes que no reciben AINE ni se encuentran infectados, la combinación de la infección y el uso de AINE resulta en un OR de úlcera péptica de 61.1.

La exposición al ácido de la mucosa que ha quedado vulnerable por los efectos de los AINE o la infección por H. pylori es la responsable de las lesiones en dicha mucosa y de las consecuencias clínicas. Por ello, las estrategias para reducir el riesgo de problemas clínicos incluyen interrumpir el uso de AINE (una táctica que por lo general no puede realizarse), curar la infección por H. pylori y reducir la secreción gástrica de ácido.

La dispepsia es una de las causas más comunes de abandono de la terapia con AINE. El uso de AINE que inhiben selectivamente la ciclooxigenasa 2 (COX-2) se asocia con menor cantidad de síntomas GI que el uso de AINE no selectivos; no obstante, se ha verificado que la incidencia de dispepsia con el uso de agentes selectivos es mayor que con el uso de placebo.

El uso conjunto de inhibidores de la bomba de protones (IBP) reduce la incidencia y la gravedad de los síntomas GI del tracto superior. Un estudio evaluó los efectos de la terapia conjunta con IBP o placebo en pacientes en tratamiento con AINE y sin antecedentes de úlcera péptica y encontró que el 22% del grupo placebo tuvo dispepsia, en comparación con el 8% del grupo de tratamiento que recibió 20 mg de omeprazol una vez al día. Otra investigación verificó reducciones significativas (p < 0.001) en los síntomas del tracto GI superior en pacientes tratados con AINE que recibieron 20 mg o 40 mg de esomeprazol una vez al día respecto de los sujetos tratados con placebo. Un estudio en pacientes con resultados negativos para H. pylori (n = 535), en tratamiento con AINE a largo plazo y antecedentes de úlcera gástrica, encontró que un porcentaje significativamente mayor (p < 0.01) de individuos mostró estar libre de síntomas de dispepsia en el grupo que recibió 15 mg o 30 mg de lansoprazol una vez al día por 12 semanas, en comparación con los sujetos tratados con 200 µg de misoprostol cuatro veces al día o placebo.

El tratamiento de las úlceras activas en pacientes que requieren terapia con AINE es un desafío. Aunque la interrupción de la administración del fármaco sería ideal, varios estudios han mostrado altas tasas de curación de úlceras gástricas y duodenales en pacientes que reciben AINE y son tratados con IBP. Un estudio multinacional encontró, en las semanas 4 y 8, tasas significativamente más altas de curación en pacientes que recibían AINE y eran tratados con 20 mg de omeprazol una vez al día, en comparación con los sujetos tratados con 150 mg de ranitidina dos veces al día (curación de las úlceras gástricas: 81% y 64%, respectivamente, p < 0.001; curación de las úlceras duodenales: 92% y 81%, en ese orden; p = 0.03 [datos de la semana 8]). Otros estudios hallaron que las tasas de curación de las úlceras gástricas, con 15 mg o 30 mg de lansoprazol una vez al día fueron significativamente mayores que las observadas con 150 mg de ranitidina dos veces al día por 8 semanas.

La terapia con IBP mantiene sana la mucosa GI de los pacientes que continúan con el uso de AINE. El tratamiento con IBP (20 mg de omeprazol una vez al día) redujo de manera sustancial la incidencia de úlceras gástricas en comparación con el tratamiento con ranitidina (150 mg dos veces al día; 5.2% frente a 16.3% luego de 6 meses) y prácticamente erradicó la recurrencia de úlceras duodenales (0.5% con el IBP y 5.7% con ranitidina).

En un estudio, el tratamiento con 15 mg o 30 mg de lansoprazol una vez al día o 200 µg de misoprostol cuatro veces al día redujo significativamente el riesgo de úlceras gástricas recurrentes en pacientes sometidos a terapia a largo plazo con AINE, sin infección por H. pylori. El porcentaje de pacientes libres de úlcera fue mayor con el misoprostol (93% frente a 80% y 82% con las dos dosis de IBP). Sin embargo, el porcentaje de individuos que presentó eventos adversos fue mayor en el grupo tratado con misoprostol (31% frente a 7% y 16%; 1 de cada 5 pacientes tuvo diarrea con el uso de misoprostol). Un grupo de pacientes (13%), de un total de más de 500, que recibía aspirina además de otro AINE, mostró que cualquiera de las dosis de lansoprazol y de misoprostol fue significativamente mejor que el placebo para mantener la mucosa libre de úlceras (p < 0.008). En este estudio, los porcentajes de pacientes sin úlceras fueron del 35% con placebo, 96% con misoprostol y 93% y 100% con 15 mg y 30 mg de lansoprazol, respectivamente, luego de 12 semanas de tratamiento.

Como alternativa posible a la utilización de un fármaco tradicional agregado a la terapia con un IBP se ha sugerido el uso de un inhibidor selectivo de la COX-2. Un estudio comparó el tratamiento con diclofenac más omeprazol con celecoxib más placebo para la prevención de las úlceras hemorrágicas en pacientes de alto riesgo. Los participantes tenían antecedentes de úlcera hemorrágica durante la terapia con AINE. Las úlceras y las infecciones por H. pylori halladas se curaron antes del inicio del estudio. No se encontraron diferencias entre los tratamientos (p = 0.06; la tendencia mostró menos hemorragias recurrentes con el AINE selectivo). Otro estudio comparó celecoxib con naproxeno más lansoprazol para la prevención de úlceras recurrentes y complicaciones relacionadas con las úlceras. Se comprobó una reducción en el porcentaje de pacientes con úlceras en el grupo que recibió naproxeno y lansoprazol (3.5%) respecto del tratado con celecoxib (5.2%; diferencias no significativas). El porcentaje de úlceras con complicaciones fue similar (3.5% y 3.4%, respectivamente). Un resumen demostró que, en individuos de alto riesgo, el riesgo de presentar úlceras gastroduodenales podría reducirse prácticamente a 0 cuando se utilizan un IBP y un inhibidor selectivo de la COX-2.

Un estudio que excluyó pacientes tratados con aspirina encontró una reducción del 55% en la tasa de episodios de ulceración del tracto GI superior con el uso de rofecoxib (2.1%), en comparación con el empleo de naproxeno (4.5%). En otra investigación en personas de más de 50 años con artritis reumatoidea, que no recibían aspirina, el uso de rofecoxib se asoció con una tasa de eventos graves en el tracto GI superior cercana a la mitad de la observada con 500 mg de naproxeno dos veces al día (0.41 y 0.89 evento cada 100 años-paciente, p = 0.03; reducción del 54% en el riesgo relativo). También se ha demostrado que un AINE selectivo pierde los beneficios gastroprotectores cuando es administrado juntamente con aspirina. Esto parece incrementar el riesgo GI.

Otro estudio mostró que, durante 6 meses posteriores al cambio de un AINE tradicional a uno selectivo, el uso de cualquier terapia conjunta (IBP, antagonistas de los receptores de H2, sucralfato y misoprostol) aumentó significativamente respecto de los 6 meses previos al cambio (35.6% frente a 31.8%; p < 0.001).

Hasta el 25% de los pacientes que presenta úlceras gástricas y continúa con el consumo de AINE no experimenta la curación completa de la úlcera luego de 8 semanas de terapia con IBP. Un tratamiento más prolongado curaría de manera eficaz la mucosa gástrica. Se debería intentar la interrupción de la terapia con AINE o, al menos, reducir la dosis o cambiar el fármaco a uno menos perjudicial (paracetamol o un agente selectivo). Una vez lograda la curación, los pacientes que requieran continuar la terapia con AINE podrían necesitar un tratamiento conjunto con un IBP para reducir el riesgo de recurrencias. Esto es importante en pacientes que deben tomar aspirina de manera concomitante como profilaxis para eventos cardiovasculares.

Los síntomas de dispepsia no se correlacionan fuertemente con el daño en la mucosa GI. Se debe tratar el riesgo y no esperar la aparición de síntomas, especialmente en pacientes que podrían presentar úlceras de difícil tratamiento.

También se recomienda curar la infección por H. pylori en pacientes que se encuentran en tratamiento con AINE y tienen antecedentes de úlcera péptica o complicaciones relacionadas con las úlceras. La erradicación de la infección podría reducir los trastornos GI de los pacientes con bajo o ningún riesgo de complicaciones, antes del inicio de la terapia con AINE.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología