Los Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina Podrían ser Utiles para la Prevención de la Migraña

• AUTOR : Nandha R, Singh H
• TITULO ORIGINAL : Renin Angiotensin System: A Novel Target for Migraine Prophylaxis
• CITA : Indian Journal of Pharmacology 44(2):157-160, Abr 2012
• MICRO : En al menos 6 estudios, el enalapril, lisinopril, candesartán y telmisartán fueron eficaces para prevenir los episodios agudos de migraña. En general, estos fármacos son seguros y podrían ser especialmente útiles en los pacientes en quienes están contraindicadas las estrategias preventivas convencionales.

Introducción

Se estima que el 18% de las mujeres y el 6.5% de los hombres de los EE.UU. presentan migraña, un trastorno que ocasiona consecuencias muy adversas para los pacientes y los sistemas de salud. La estrategia terapéutica óptima requiere del diagnóstico preciso y de la exclusión de otras posibles causas de migraña. En 1988, la International Headache Society estableció criterios específicos para los diferentes subtipos de migraña.

Criterios diagnósticos para la migraña según la International Classification of Headache Disorders

Migraña sin aura

El diagnóstico se establece en los pacientes con al menos 5 episodios de cefalea de 4 a 72 horas de duración en combinación con al menos 2 de las siguientes 4 características: dolor de localización unilateral, de tipo pulsátil, de intensidad moderada a grave, que dificulta la realización de las actividades cotidianas y que se agrava con la actividad física habitual. Durante los episodios, los pacientes deben presentar al menos uno de los siguientes síntomas: fotofobia y fonofobia y náuseas o vómitos.

Migraña con aura

Se diagnostica en presencia de al menos 2 episodios con al menos 3 de los siguientes hallazgos: uno o más síntomas reversibles de aura, cuando al menos una manifestación de aura aparece gradualmente en el transcurso de más de 4 minutos o cuando 2 síntomas o más aparecen sucesivamente; ninguno de ellos persiste más de 60 minutos. La cefalea surge después del aura, con un intervalo libre de síntomas de por lo menos 60 minutos, aunque puede aparecer simultáneamente. La migraña con aura típica se diagnostica cuando hay trastornos visuales, parestesias o adormecimiento unilateral, debilidad unilateral y afasia o dificultades para el habla.

Tratamiento

El tratamiento de la migraña consiste en medidas generales y en la terapia farmacológica (para los episodios agudos y en esquema de profilaxis). Los antiinflamatorios no esteroides, los alcaloides de la ergotamina, los opiáceos y los triptanos representan las opciones principales para el alivio de los síntomas agudos. Sin embargo, en el 50% al 60% de los pacientes la mejoría sólo es parcial; más aún, incluso los triptanos pueden ser causa de cefalea en algunos casos. La profilaxis está indicada cuando el tratamiento exclusivo de los episodios agudos no es eficaz, cuando los pacientes presentan más de 2 o 3 ataques por mes, cuando los fármacos para el alivio del dolor agudo están contraindicados, cuando se deben utilizar analgésicos más de 2 veces al mes y en los pacientes con migraña con aura prolongada, con migraña hemipléjica o infarto migrañoso. El objetivo de la profilaxis es mejorar la calidad de vida al reducir la frecuencia, la gravedad y la duración de los episodios de migraña. El mecanismo preciso de acción no se conoce y la mayoría de los agentes que se utiliza en forma preventiva ejercen múltiples efectos. En el proceso final común, sin embargo, participarían la inhibición de la excitación cortical y la modulación nociceptiva en reposo. Los beta bloqueantes (propranolol, timolol, metoprolol), los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) y los anticonvulsivos (valproato de sodio, topiramato, tiagabina, levetiracetam y zonisamida) representan las opciones de primera línea en la profilaxis de la migraña. Sin embargo, ninguno de estos agentes es eficaz en todos los casos y ninguno suprime por completo los episodios agudos. Más aún, los estudios clínicos comparativos no han demostrado que alguna de estas estrategias sea más eficaz que las restantes y todas se asocian con efectos adversos. Debido a que los resultados son insatisfactorios en un porcentaje considerable de pacientes, la búsqueda de drogas más eficaces y seguras continúa. Diversos estudios sugirieron la utilidad de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, la riboflavina en dosis elevadas, el montelukast, el magnesio, la toxina botulínica y los derivados cumarínicos.

Papel de los inhibidores del sistema renina-angiotensina en la migraña

En el contexto de la migraña, el sistema renina-angiotensina (SRA) ha recibido especial atención en los últimos años. Este sistema ejerce efectos neurofisiológicos, químicos e inmunológicos, importantes en la fisiopatología de la migraña, de allí que algunos grupos han evaluado la utilidad de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA) en el tratamiento de esta enfermedad. Ambos tipos de fármacos son muy utilizados en los pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardíaca congestiva.

En 1981 se comunicó por primera vez mejoría importante de la cefalea en el 50% de los pacientes tratados con IECA, en tanto que el 31% presentó alivio parcial, posiblemente como consecuencia de la inhibición de la carboxipeptidasa, una enzima que inactiva la encefalina. Otra investigación de 1992 confirmó la eficacia del captopril en la prevención de la migraña.

Aunque por el momento el mecanismo preciso asociado con el beneficio de estos fármacos no se conoce, el efecto posiblemente esté relacionado con el aumento de la norepinefrina y de la serotonina. Otras acciones posibles incluyen la inhibición de la conversión de angiotensina I en angiotensina II, la inhibición de los radicales libres, la regulación de la actividad simpática y de la síntesis de prostaciclina y la inhibición de la degradación de la bradiquinina, encefalina y sustancia P.

La angiotensina II modula el flujo cerebrovascular, las vías autonómicas y el sistema neuroendocrino. También actúa sobre los canales de potasio y de calcio; un estudio in vitro demostró que la angiotensina II modula la síntesis de la melatonina en la glándula pineal. La angiotensina II, mediante su interacción con los receptores tipo 1 y 2 (AT1 y AT2, respectivamente), se asocia con mayor expresión de la sintasa de óxido nítrico.

Los efectos del SRA sobre la migraña también se relacionan con factores genéticos; de hecho, los niveles séricos de la enzima convertidora de angiotensina están determinados genéticamente: los sujetos portadores homocigotas del alelo de deleción D (DD) tienen mayor actividad enzimática y la migraña es más frecuente en ellos. En un estudio, la frecuencia del genotipo DD fue de 25.9% en los pacientes con migraña con aura y de 12.5% en los controles (p < 0.01). Diversos estudios mostraron que los IECA (enalapril, lisinopril) y los ARA (candesartán, telmisartán) reducen la frecuencia y la intensidad de los ataques de migraña; además, los dos grupos de fármacos se asocian con un buen perfil de seguridad. En un metanálisis de 27 estudios que incluyeron 12 110 pacientes, el riesgo de cefalea fue de aproximadamente un 30% inferior en los pacientes tratados con ARA respecto de los sujetos asignados a placebo (riesgo relativo: 0.69; intervalo de confianza del 95%: 0.62 a 0.76). Los resultados en conjunto son muy alentadores y sugieren que los IECA y los ARA representan una nueva opción para la prevención de los episodios de migraña, especialmente en los pacientes con asma bronquial, claudicación intermitente y trastornos de la conducción. Estas drogas reducen el número de días con cefalea y migraña, la cantidad de horas con migraña, la gravedad de la cefalea (headache severity index) y el nivel de discapacidad; también mejoran la calidad de vida y disminuyen la demanda de analgésicos. Sin embargo, estos fármacos están contraindicados durante la gestación.

Conclusiones

En los pacientes con episodios frecuentes de migraña que no responden a las opciones convencionales de profilaxis, los inhibidores del SRA podrían ser eficaces. Los estudios futuros serán de ayuda para establecer si los efectos favorables son similares con los dos tipos de fármacos, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Neurología