Los Nuevos Procedimientos Terapéuticos no logran Desplazar a la Resección Transuretral como Tratamiento de Referencia de la Hipertrofia Prostática Benigna

• AUTOR:Lourenco T, Pickard R, N’Dow J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Alternative Approaches to Endoscopic Ablation for Benign Enlargement of the Prostate: Systematic Review of Randomised Controlled Trials
• CITA:BMJ 337(7660):36-39, Jul 2008
• MICRO: Una revisión de la efectividad y la tasa de complicaciones de los nuevos procedimientos para el tratamiento de la hipertrofia prostática benigna en comparación con el tratamiento de referencia, la resección endoscópica transuretral, no logró establecer la superioridad de ninguno de estos métodos. Sin embargo, el análisis de ciertas variables, como la necesidad de transfusión o la tasa de reintervención, sugieren ciertas ventajas técnicas de estos tratamientos en desarrollo.

Introducción

La resección transuretral (RTU) prostática es, en la actualidad, la técnica endoscópica estándar para el tratamiento de la hipertrofia prostática benigna. Aunque los avances técnicos han logrado reducir la morbilidad de dicho procedimiento, aún es necesaria la destreza del operador para su realización, presenta riesgos y no es eficaz en el control de los síntomas urinarios en todos los casos. En este trabajo, los autores revisaron las nuevas técnicas de tratamiento para establecer si son más eficaces o si tienen un menor índice de complicaciones.

Métodos

Se seleccionaron los trabajos pertinentes aleatorizados y controlados referentes al tratamiento por ablación endoscópica basada en la remoción inmediata de tejido prostático mediante resección o vaporización en comparación con la RTU estándar. El criterio principal de valoración fue el cambio en la sintomatología a los 12 meses de realizado el procedimiento, mediante el sistema de valoración de los síntomas de la American Urological Association. Los criterios de valoración secundarios fueron la necesidad de transfusión, la presencia de retención urinaria o de incontinencia, la incidencia de infección urinaria, la pérdida de la capacidad de eyaculación, la disfunción eréctil, la calidad de vida, la magnitud del flujo urinario pico logrado, la duración del procedimiento y de la internación y la necesidad de reintervención.

Resultados

Fueron incluidos 45 estudios controlados y aleatorizados, con un total de 3 970 pacientes, que significaron 47 comparaciones entre tratamientos, de una calidad de baja a moderada. Sólo 6 de estos trabajos (13% del total) se realizaron sobre la base de la intención de tratar y, de estos, 3 tuvieron fallas en el seguimiento de los pacientes. Los autores destacan las diferencias entre los estudios en cuanto a sus características y las condiciones de los participantes al inicio de cada uno de estos ensayos.

Se realizó un metanálisis de efecto aleatorio debido a los resultados dispares en la valoración de los síntomas. Los cambios de mayor variación fueron observados en cinco trabajos sobre la enucleación con láser de holmio, mientras que en 3 de los 4 estudios en los que se analizó la vaporización con láser se expresaron a favor del tratamiento mediante RTU. No se encontraron diferencias significativas entre esta última técnica, la RTU bipolar o la vaporización transuretral.

Los resultados respecto del flujo urinario pico a los 12 meses de realizado el procedimiento, fueron en general congruentes con aquellos obtenidos en la valoración de los síntomas. Con la enucleación con láser de holmio se observaron tasas de flujo urinario más altas en comparación con la RTU, mientras que las tasa más bajas de flujo urinario se obtuvieron con la vaporización con láser. Si bien no se observaron diferencias con otros tipos de tratamientos, los autores resaltan la gran variabilidad en los resultados de los trabajos seleccionados. Tampoco se registraron diferencias en la mejoría de la calidad de vida con los distintos procedimientos.

En comparación con la RTU convencional, la enucleación con láser de holmio mostró índices más bajos de requerimiento de transfusión, seguida por la vaporización con láser y la vaporización transuretral, mientras que no se registraron diferencias significativas con la vaporización transuretral y la resección bipolar transuretral. Al combinar los datos de los nuevos procedimientos, se obtiene una reducción del riesgo absoluto de transfusión del 4.8% al 0.7%.

La vaporización con láser y la vaporización transuretral mostraron un riesgo de retención urinaria mayor que la RTU, mientras que no hubo diferencias en la comparación con la enucleación con láser de holmio o con la RTU bipolar.

La incidencia de estenosis fue similar entre los tratamientos con nuevos procedimientos y la RTU. Sin embargo, la frecuencia de estenosis fue menor luego de la vaporización con láser, como se demuestra en 6 de los 9 trabajos que analizaron los resultados de este tratamiento. Según lo expresado en uno solo de los estudios, la vaporización con láser presentó un mayor riesgo de incontinencia urinaria, mientras que no se verificaron diferencias en la incidencia de infección urinaria con los diferentes tratamientos.

En hombres sexualmente activos tratados con vaporización con láser fue menos frecuente la pérdida de la capacidad de eyaculación, aunque este procedimiento determinó una mayor incidencia de disfunción eréctil en comparación con la RTU. Los demás procedimientos presentaron, en este aspecto, una incidencia similar a la observada con la RTU.

Todas las técnicas requirieron un menor tiempo de internación en comparación con la RTU, y sólo la enucleación con láser de holmio requirió más tiempo para su realización (17 minutos más). La necesidad de un segundo procedimiento fue más frecuente con la utilización de la vaporización con láser, mientras que las demás técnicas no mostraron diferencias significativas en la tasa de reintervención respecto de la RTU.

Discusión

Los autores no encontraron en esta revisión diferencias en los resultados respecto del control de los síntomas de la hipertrofia prostática benigna con las nuevas técnicas de ablación comparadas con la RTU, a los 12 meses de realizado el procedimiento. Sin embargo, hubo una tendencia a favor del uso de la enucleación con láser de holmio y contra la vaporización con láser.

Los cambios en el flujo urinario pico fueron congruentes con los observados en los síntomas. La tasa de transfusión fue mayor cuando se utilizó la RTU, excepto en el caso de la RTU bipolar. Se observó mayor frecuencia de retención urinaria con el tratamiento de vaporización con láser o diatérmica. El período de internación fue más corto con la utilización de las nuevas técnicas; sin embargo, esto podría deberse a modificaciones en las pautas de atención posterior a la cirugía. Si bien la información obtenida mediante el análisis de estos 45 trabajos no es suficiente como para determinar diferencias entre las bajas tasas de mortalidad de los procedimientos, ni para analizar la morbilidad de las nuevas técnicas en comparación con la morbilidad de la RTU, ciertas variables de aproximación como una menor necesidad de transfusión o una menor tasa de reintervención, reflejan las ventajas técnicas de los nuevos métodos de tratamiento. Sin embargo, el corto período de seguimiento es un factor limitante ya que deja de lado las complicaciones y reintervenciones que pueden presentarse a largo plazo.

Otras limitaciones son la variabilidad de los datos clínicos entre los diferentes estudios, la falta de inclusión de variables que pudieran haber influido en la evolución posoperatoria (como el volumen prostático y el grado de obstrucción del flujo) y que no se pudo estimar el sesgo de publicación, ya que se excluyeron los trabajos realizados en forma de resúmenes. Por otro lado, la baja calidad de la metodología de los trabajos y la gran cantidad de comparaciones disminuyeron la capacidad de efectuar un metanálisis. Debido a que todos los estudios confrontaban un procedimiento determinado con la RTU, fue difícil la equiparación entre sí de estos nuevos métodos de tratamiento. Los diferentes criterios de inclusión utilizados, la variación en las técnicas quirúrgicas y en los protocolos de tratamiento de las publicaciones seleccionadas, hicieron difícil la generalización de los resultados. Además, puede haber habido un sesgo de selección en los trabajos, lo cual dificulta aún más la extrapolación de los hallazgos ya que no se incluyen en el análisis a pacientes representativos de la población habitualmente tratada. Por último, los avances en la técnica de RTU se han producido uniformemente, mientras que los demás procedimientos se han utilizado en forma errática y sin datos acerca de su eficacia.

Conclusión

La RTU, a pesar de estar asociada con una morbilidad significativa, es actualmente el tratamiento de referencia de la hipertrofia prostática benigna, ya que no hay datos suficientes como para aseverar la superioridad de alguno de los nuevos procedimientos. Con referencia a estos últimos, los autores proponen que la enucleación con láser de holmio parecería ser la técnica más prometedora para el tratamiento de esta enfermedad.

Especialidad: Bibliografía - Urología