Los Pacientes con Dolor Precordial Prolongado de Causa Isquémica y Bloqueo de la Rama Izquierda Nuevo o Presumiblemente Nuevo Presentan Evolución Heterogénea que depende de la Presencia de Cambios en el Segmento ST

• AUTOR : Wong CK, French JK, Aylward PE y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Patients with Prolonged Ischemic Chest Pain and Presumed-New Left Bundle Branch Block Have Heterogeneous Outcomes Depending on the Presence of ST-Segment Changes
• CITA : Journal of the American College of Cardiology 46(1):29-38, Jul 2005
• MICRO : Aunque los cambios en el segmento ST en pacientes con bloqueo de rama izquierda en el contexto de infarto agudo de miocardio presentan mayor mortalidad a los 30 días que aquellos sin cambios, este último grupo muestra un menor riesgo ajustado de mortalidad a los 30 días que la mayoría de los pacientes con infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST y conducción intraventricular normal.

Introducción

Las guías de tratamiento recomiendan la reperfusión para pacientes con bloqueo de la rama izquierda (BRI) y cuadro clínico sugestivo de infarto agudo de miocardio (IAM), independientemente de los cambios en el ST. Aunque, en general, esos pacientes se han considerado de alto riesgo, no se sabe si el BRI en sí mismo predice evolución adversa en forma independiente a las demás variables pronósticas.

En el estudio Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion (HERO-2) se registró electrocardiograma (ECG) al ingreso y a los 60 minutos del comienzo de la infusión con estreptoquinasa; este procedimiento permitió identificar los cambios temporales del BRI.

En el presente estudio, se examinó el valor pronóstico (mortalidad a los 30 días) de la elevación concordante del ST o la depresión del ST en las derivaciones V1 a V3 durante el BRI.

Material y métodos

En pacientes con cuadro sugestivo de IAM y con BRI nuevo o presumiblemente nuevo se realizaron las siguientes mediciones de la desviación del segmento ST: 1. desviación máxima del supradesnivel del ST en derivaciones con complejos QRS positivos (supradesnivel concordante); 2. infradesnivel máximo del ST en las derivaciones V1, V2 o V3; 3. supradesnivel máximo del ST en derivaciones con complejos QRS negativos (supradesnivel discordante); y 4. cambios en la polaridad del QRS (dirección) a los 60 minutos en las derivaciones que indicaban QRS positivos y elevación máxima concordante del ST en el ingreso.

Los pacientes con BRI se compararon con el grupo control con conducción intraventricular normal y con todos los pacientes con conducción intraventricular normal. Por cada paciente con BRI al ingreso se incluyó 1 paciente control del estudio HERO-2 con conducción intraventricular normal al ingreso y a los 60 minutos.

Resultados

De los 17 073 pacientes aleatorizados en HERO-2, 300 presentaron BRI al ingreso. De esos 300, el bloqueo revirtió en 41 dentro de los 60 minutos (36 pacientes normalizaron la conducción y 5 cambiaron a bloqueo de la rama derecha). Un total de 15 040 pacientes mostraron conducción intraventricular normal al ingreso y a los 60 minutos. Otros 26 pacientes desarrollaron BRI nuevo dentro de los 60 minutos.

Al compararlos con los pacientes con conducción intraventricular normal, los que presentaron BRI eran mayores, indicaron más prevalencia de infarto previo y de otros factores de riesgo, mayor frecuencia cardíaca y puntaje más alto de la calificación de Killip al ingreso. La mortalidad a los 30 días fue del 16% en pacientes con BRI y 9.1% en aquellos con conducción intraventricular normal, aproximadamente el 40% de esas muertes ocurrieron dentro de las primeras 24 horas. Sin embargo, los pacientes con BRI presentaron menor mortalidad a los 30 días que sus controles (16% versus 22.7%), el 67% de los casos BRI y de los controles sobrevivieron; el 5.7% murió. En el 17% sólo murió el control y en el 10.3% sólo fallecieron los que mostraron BRI.

Los pacientes con BRI indicaron menor incidencia de IAM confirmado con enzimas cardíacas que los controles o con los pacientes no seleccionados con conducción intraventricular normal. El nivel máximo de enzimas cardíacas fue más bajo en pacientes con BRI que en los controles.

El criterio de elevación concordante del ST mayor o igual a 1 mm al ingreso tuvo alta especificidad (98.3%) pero baja sensibilidad (33.5%) para el diagnóstico de IAM confirmado con técnicas enzimáticas. El criterio de depresión del ST mayor o igual a 1 mm en cualquier derivación de V1 a V3 también presentó alta especificidad pero la sensibilidad fue de sólo 14.1%. Al disminuir el punto de corte de los cambios en el ST a igual o mayor a 0.5 mm para cada uno de los 2 criterios no mejoró la sensibilidad. Cuando se combinaron ambos criterios, la especificidad fue del 96.6% y la sensibilidad, 37.2%. El criterio de elevación discordante del ST de mayor o igual a 5 mm demostró especificidad de 58.6% y sensibilidad de 29.3% para el diagnóstico de IAM.

Un total de 52 pacientes presentaron BRI en ECG (al ingreso o a los 60 minutos) y elevación del ST sin BRI en el otro ECG (al ingreso o a los 60 minutos). Al utilizar esos 52 casos como un «síndrome coronario agudo con elevación del ST» confirmado, los autores evaluaron la sensibilidad de los cambios en el ST durante el BRI para el IAM confirmado en forma enzimática. La sensibilidad de la elevación concordante del ST durante el BRI fue 44.2%, mientras que la sensibilidad de la depresión del ST durante el BRI en cualquiera de las derivaciones de V1 a V3 fue 23.1%.

El pico máximo de encimas fue mayor al doble en pacientes con cambios en el ST durante el BRI que en aquellos sin cambio, y la mortalidad a los 30 días tendió a ser mayor en los pacientes del primer grupo.

En el análisis univariado de los 300 pacientes con BRI, el odds ratio para mortalidad a los 30 días en aquellos con cambios en el ST comparados con los que no lo presentaron fue 1.79.

Discusión

Según los autores, este estudio señaló 2 hallazgos importantes. Primero, en pacientes que se presentaron con BRI y dolor isquémico de más de 30 minutos, la presencia de elevación concordante del ST o depresión del mismo en las derivaciones de V1 a V3 predijo de forma independiente mayor mortalidad a los 30 días. Segundo, los pacientes con BRI muestran más características de alto riesgo que los pacientes con conducción intraventricular normal. Luego de ajustar de acuerdo con los factores de riesgo basales, los pacientes con BRI no mostraron mayor mortalidad a los 30 días. De hecho, la ausencia de cambios en el ST durante el BRI independientemente predijo menor mortalidad que en los pacientes con conducción intraventricular normal.

Los cambios descritos en el ST en el contexto del BRI mostraron alta especificidad para el diagnóstico de IAM confirmado por la elevación de las enzimas cardíacas. La elevación concordante del ST señaló una sensibilidad modesta del 33.5% y la depresión en las derivaciones V1 a V3 de sólo 14.1%. La elevación discordante del ST mayor o igual a 5 mm no fue más sensible o más específica.

Los autores encontraron varias explicaciones para la frecuencia relativamente baja de elevación del ST en pacientes con BRI e IAM confirmados en forma enzimática: 1. algunos pacientes con IAM y BRI pueden presentar el equivalente a IAM sin supradesnivel del ST; 2. el ST puede haberse sobreelevado desde la línea de base durante el IAM, pero sin la magnitud suficiente para ser detectado como un supradesnivel concordante en el BRI; y 3. el vector del QRS cambia en el tiempo mientras el IAM progresa, y se hace negativo; por lo tanto, en algunos pacientes con BRI que se presentan con IAM más evolucionado, el supradesnivel concordante cambiaría a una patente de supradesnivel discordante.

Se acepta que los pacientes con bloqueo de rama al ingreso presentan mayor mortalidad y se benefician de manera significativa con el tratamiento fibrinolítico, con reducción de la mortalidad del 21%. Sin embargo, no se determinó si esto corresponde al bloqueo de rama izquierda o derecha, si las alteraciones en la conducción son nuevas o si se asocian con cambios en el ST. No existen datos disponibles provenientes de estudios clínicos aleatorizados que demuestren reducción en la mortalidad con el tratamiento fibrinolítico en pacientes con BRI.

Algunos de los pacientes que presentaron dolor precordial y BRI sin confirmación enzimática de IAM pudieron haber manifestado dolor precordial no isquémico o isquemia prolongada sin IAM.

Cuando los pacientes se presentan con supradesnivel concordante o depresión en las derivaciones V1 a V3 en el contexto de un BRI, esos hallazgos indican alta especificidad (97%) para el diagnóstico de infarto confirmado de manera enzimática.

La utilización de biomarcadores precoces en pacientes sin cambios en el ST identificaría un grupo de pacientes en quienes el tratamiento fibrinolítico puede no resultar beneficioso.

En pacientes con BRI, los cambios descritos en el segmento ST son predictores independientes de mortalidad a los 30 días, que fue 2.65 veces mayor que en aquellos sin esos cambios.

El pronóstico más favorable a los 30 días en los pacientes con BRI y sin cambios en el ST puede ser explicado, en parte, por menor tamaño del infarto, que se refleja en menor nivel de enzimas o por la posibilidad que el IAM muestre características de IAM sin supradesnivel del ST.

Conclusión

Los hallazgos de los autores indican que, en presencia de BRI (aun cuando se considere nuevo) en un paciente con síntomas compatibles con IAM, no debería estimarse como marcador independiente de alto riesgo. En cambio, los pacientes con BRI pueden estratificarse por la presencia o ausencia de elevación o depresión del ST.

Aunque los pacientes con cambios en el ST con patente de BRI indican mayor mortalidad a los 30 días en comparación con aquellos sin cambios durante el BRI, en realidad este último grupo presenta menor riesgo ajustado de mortalidad a los 30 días que la mayoría de los pacientes con IAM con supradesnivel del ST y conducción intraventricular normal. Esos pacientes de bajo riesgo, con BRI y sin cambios asociados en el ST pueden no presentar IAM, o mostrar IAM menos grave o un evento más característico de infarto sin ST con conducción intraventricular normal, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología