Los Pacientes con Enfermedad Cardiovascular Prefieren el Policomprimido

• TITULO : Los Pacientes con Enfermedad Cardiovascular Prefieren el Policomprimido
• AUTOR : Laba T, Howard K, Jan S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Patient Preferences for a Polypill for the Prevention of Cardiovascular Diseases
• CITA : Annals of Pharmacotherapy 49(5): 528-539 2015
• MICRO : Ante un escenario hipotético de alto riesgo cardiovascular, la mayoría de los pacientes expresó su preferencia por el tratamiento cardiovascular preventivo y, en particular, por la estrategia terapéutica del policomprimido.

Introducción y objetivos

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan una carga económica significativa para los sistemas de salud en todo el mundo. En la actualidad hay múltiples tratamientos de costo-efectividad probada para reducir la morbimortalidad asociada con las ECV. Sin embargo, existe una brecha significativa entre las recomendaciones y las realidades en la práctica; la inobservancia del tratamiento por parte de los pacientes es una de las causas más frecuentes de incumplimiento terapéutico, y se produce principalmente en los primeros seis meses de iniciado el tratamiento. Los datos de las investigaciones indican que la inobservancia contribuye significativamente a la morbimortalidad por las ECV.

Múltiples factores, relativos a los fármacos, al médico, al paciente, al sistema de salud y a la enfermedad afectan la adhesión de los pacientes a un tratamiento. Se han diseñado diversas estrategias para mejorar la adhesión a los tratamientos. La combinación de dos fármacos o más en una sola cápsula o comprimido (policápsula o policomprimido) ha mostrado ser una estrategia promisoria para la prevención de la morbimortalidad en la ECV.

El estudio Kanyini GAP (Kanyini Guidelines Adherence with the Polypill) fue un estudio abierto, prospectivo, aleatorizado, que incluyó 623 individuos con riesgo alto de eventos cardiovasculares, en el que se comparó la efectividad de un policomprimido (aspirina, estatina y dos antihipertensivos), frente al tratamiento habitual con comprimidos individuales. Después de 18 meses de seguimiento (mediana), el porcentaje de observancia terapéutica fue significativamente mayor en el grupo con policomprimido (70% frente a 47%; risk relative[RR]: 1.49; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.30 a 1.72; p < 0.0001).

Los autores del presente estudio quisieron analizar las motivaciones de los pacientes para elegir la estrategia basada en el policomprimido, para evaluar si los resultados del estudio Kanyini GAP podían ser generalizados.

Pacientes y métodos

El protocolo de estudio se hizo sobre la base del modelo de experimento de elección discreta (EED), y se realizó sobre los pacientes del estudio Kanyini GAP. El EED es una metodología de encuesta utilizada para investigar las motivaciones y los factores que determinan las preferencias de los individuos, expresadas en sus elecciones en temas relacionados con los servicios de salud. En una encuesta de EED, los participantes tienen que tomar una serie de decisiones binarias (elegir entre dos opciones).

Se realizó una encuesta de EED, en forma presencial, a cargo de investigadores entrenados, a los pacientes del estudio Kanyini GAP. La encuesta buscó estimar la potencia de las preferencias de los participantes y sus características que se relacionaran con su elección del policomprimido. Las posibilidades de elección eran tratamiento con policomprimido, tratamiento convencional o ningún tratamiento. La encuesta se realizó en las visitas de los pacientes al final del estudio Kanyini GAP.

Se realizó un cálculo del tamaño muestral, sobre la base de una estimación bayesiana de las probabilidades a priori. Se utilizó un modelo logit de parámetros aleatorios. El modelo incluía las características del paciente, las características de la enfermedad, la adhesión informada por el paciente y el costo del tratamiento. Los resultados se expresan como odds ratio (OR) y el nivel de significación se fijó en un valor de p < 0.05.

El estudio fue aprobado por los comités de ética correspondientes y cada participante firmó un consentimiento informado.

Resultados

De los 487 pacientes potencialmente seleccionables, 332 respondieron la encuesta (tasa de respuesta = 68%). La edad (media ± DE) fue de 65 ± 11 años. Se compararon las características demográficas basales de los pacientes que participaron del estudio con las características del total de los pacientes. En el grupo participante se encontró que la población aborigen tenía una menor representación (34% frente a 50%; p < 0.001); también se encontró que había menor proporción de sujetos con bajo nivel de ingresos (14% frente a 21%; p < 0.01), de personas con bajo nivel educacional (65% frente a 72%; p < 0.05) y de pacientes con enfermedad renal (21% frente a 34%; p < 0.001).

Los resultados del EED indicaron que los pacientes eligieron uno de los tratamientos en el 93% de las veces. De los atributos evaluados, el aumento en los costos de bolsillo y el mayor número de comprimidos en cada toma de medicamentos disminuyeron los OR de preferir un tratamiento, frente a ningún tratamiento. El cambio del esquema de medicamentos, de tres tomas por día a dos tomas por día o a una toma diaria aumentó el OR de preferencia de tratamiento. El peso relativo de los atributos del tratamiento, en relación con la elección (importancia relativa: IR), mostró que el atributo más importante era el costo de bolsillo del tratamiento (IR = 10.0; IC 95%: 9.5 a 10.5), seguido por la frecuencia de administración (IR = 6.3; IC 95%: 5.9 a 6.7) y por el número de comprimidos por dosis (IR = 2.8; IC 95%: 2.7 a 3.0). El tratamiento con policomprimidos fue preferido por un porcentaje significativamente mayor de pacientes, en comparación con el tratamiento con comprimidos individuales.

Discusión y conclusiones

Los autores afirman que éste es el primer estudio que cuantifica empíricamente la influencia de los atributos del tratamiento y de las características individuales sobre las preferencias de tratamiento, en pacientes con alto riesgo de un evento cardiovascular, que habían participado de un estudio clínico que comparó una estrategia de un policomprimido frente a una estrategia de medicamentos individuales, para el tratamiento de la ECV. No pocas veces los resultados positivos de un estudio clínico no pueden ser replicados en la práctica real, y esto ocurre con numerosas enfermedades, incluida la ECV. El EED es un recurso complementario de los estudios clínicos, que puede brindar datos sobre los mecanismos de elección de los pacientes y ayudar a la implementación en la práctica clínica de tratamientos de eficacia demostrada.

Los participantes del estudio fueron colocados ante un escenario hipotético de alto riesgo de un evento cardiovascular, y se les solicitó elegir uno de dos tratamientos igualmente eficaces y seguros (un tratamiento con policomprimido y otro con comprimidos separados) o ningún tratamiento. Se observó una preferencia masiva por el tratamiento preventivo, frente a la opción de no recibir tratamiento. Al seleccionar la modalidad de tratamiento, el costo de bolsillo fue el atributo más importante que influyó sobre la elección (los costos de bolsillo altos inclinaron las preferencias hacia no recibir tratamiento). Sin embargo, a pesar de que el costo tuvo una fuerte influencia en la elección, no fue el condicionante definitivo, ya que los pacientes expresaron la voluntad de aceptar mayores costos de bolsillo para los tratamientos más simplificados, que ofrecieran un menor número de comprimidos diarios para ingerir. El hallazgo de este estudio está en consonancia con otras investigaciones recientes.

En el caso de Australia (país donde se realizó el estudio Kanyini GAP), existe una forma de seguro social que otorga subsidios que limitan el monto de bolsillo que el paciente debe erogar por los medicamentos recetados. Aun así, los datos recientes indican que los costos de bolsillo para el tratamiento de enfermedades crónicas tienden a acumularse hasta niveles imposibles de ser afrontados por el paciente individual, lo que lleva a la reducción del cuidado de la salud, incluido el abandono del tratamiento. Una proporción significativa de la determinación de las preferencias terapéuticas en este estudio puede explicarse por el ingreso económico y por los costos de bolsillo. En este contexto, una estrategia basada en un policomprimido da por resultado una reducción en las prescripciones individuales y en los costos de bolsillo, cuando se compara con los fármacos por separado.

Una de las principales críticas a las estrategias terapéuticas basadas en policomprimidos es la poca flexibilidad para las necesidades de dosificación. En particular, si no se cuenta con diferentes policomprimidos que aporten diferentes dosis de los fármacos, las necesidades de ajuste de la dosis de un fármaco individual puede hacer perder los beneficios de simplificación del tratamiento y de adhesión de los pacientes al esquema del policomprimido. Sin embargo, los autores sostienen que este estudio demostró que los pacientes están dispuestos a hacer un balance entre el cambio del número de comprimidos por dosis, los costos de bolsillo y el esquema de dosificación.

A pesar de que este estudio se apoyó en una metodología consistente para evaluar las preferencias de tratamiento, los autores reconocen algunas limitaciones. En primer lugar, las características basales del grupo de pacientes que respondieron la encuesta mostraron algunas diferencias respecto del grupo completo del estudio Kanyini GAP, que podrían afectar la generalización de los resultados a toda la población del estudio Kanyini GAP. Estas diferencias fueron consideradas como covariables para la construcción del modelo de análisis estadístico, pero los investigadores opinan que son necesarios ulteriores estudios para evaluar correctamente el peso de las diferencias halladas. Dentro de la población de pacientes que no respondieron la encuesta se encuentran grupos de riesgo, en los que sería particularmente beneficiosa la estrategia del policomprimido.

En segundo lugar, tal como ocurre con los modelos de EED, las elecciones hechas por los pacientes fueron dentro de un escenario teórico, con lo que no se puede descartar la presencia de un sesgo hipotético. Para minimizar este riesgo, los autores se esforzaron con describir un escenario realista, con pruebas piloto previas, tal como lo recomiendan los manuales de EEC. Los beneficios y los riesgos de las opciones terapéuticas hipotéticas fueron presentados como equivalentes, aunque no se brindó la magnitud del beneficio o del riesgo, lo cual se sabe que puede afectar una decisión de elección. En tercer lugar, el estudio refleja los resultados de las elecciones terapéuticas de un grupo de pacientes, pero no la adhesión real al tratamiento elegido. Nuevas investigaciones, que combinen los datos de un modelo de EED con los datos de adhesión terapéutica, serán necesarios en el futuro para responder esta duda.

En conclusión, ante un escenario hipotético de alto riesgo cardiovascular, la mayoría de los participantes expresó una preferencia por el tratamiento cardiovascular preventivo y, en particular, por la estrategia terapéutica del policomprimido.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Farmacología