Los Pacientes de Alto Riesgo Pueden ser Someterse Sometidos a Reemplazo Valvular Mediante Técnicas Mínimamente Invasivas

• AUTOR : Walther T, Falk W, Borger MA y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Minimally Invasive Transapical Beating Heart Aortic Valve Implantation: – Proof of Concept
• CITA : European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 31(1):9-15, Ene 2007
• MICRO : Las valvulopatías graves se tratan mediante reemplazo valvular. Las operaciones a cielo abierto requieren pacientes con riesgo quirúrgico relativamente bajo para poder ser intervenidos. A los de mayor riesgo se los puede intervenir mediante técnicas mínimamente invasivas.

Introducción

El reemplazo de la válvula aórtica es un procedimiento estándar que se lleva a cabo desde hace más de 5 décadas con excelentes resultados a corto y largo plazo. En los Estados Unidos se operan más de 50 000 pacientes por año y en el mismo período más de 11 000 son intervenidos en Alemania.

Este recurso terapéutico es la única estrategia definitiva que se indica ante la presencia de enfermedad grave sintomática con orificio valvular menor de 1 cm2. La técnica quirúrgica convencional que se practica en la actualidad consiste en una esternotomía mediana con circulación extracorpórea (CEC) y paro cardíaco cardiopléjico. Debido a la mayor expectativa de vida se diagnostican más pacientes ancianos con estenosis aórticas (EA). Además de la edad avanzada, existen factores de riesgo adicionales como fracción de eyección baja, hipertensión pulmonar, disfunción respiratoria, insuficiencia renal o enfermedad arterial oclusiva. Estas comorbilidades están asociadas con un aumento del riesgo perioperatorio, especialmente debido a la mayor mortalidad que se observa en estos casos.

Las estrategias verdaderamente miniinvasivas pueden ser una importante opción terapéutica para estos pacientes con alto riesgo. Las referidas técnicas referidas logran evitar la esternotomía y a veces el empleo de CEC, y además posibilitan la implantación de las prótesis con el corazón batiente y por lo tanto sin necesidad de paro cardíaco.

El propósito de este estudio es fue evaluar la factibilidad de la implantación transapical de válvula aórtica en forma mínimamente invasiva (ITVA) a corazón batiente, llevada a cabo en pacientes de alto riesgo.

Métodos y resultados

La ITVA se realizó a través de una pequeña toracotomía anterolateral con CEC o sin ella pero con corazón batiente. Se empleó un injerto heterólogo de pericardio fijado dentro de un stent de acero, expandible con balón. Se operaron 30 pacientes consecutivos, el 70% mujeres, con edad promedio de 82 años, entre junio y setiembre de 2006, en el mismo centro médico y con el empleo de radioscopia y ecocardiografía. La válvula se colocó exitosamente eficazmente en su posición correcta en 29 pacientes, por lo cual sólo el restante requirió conversión a esternotomía completa. La implantación se realizó en corazón batiente durante breves períodos de marcapaso ventricular rápido. Se aplicó CEC a 13 pacientes. No se observó oclusión coronaria ni migración de la prótesis y todas las implantaciones desempeñaron una buena función hemodinámica. La ecografía demostró pequeña pérdida paravalvular en 14 pacientes (mínima en 3, leve en 9 y moderada en 2). Fallecieron 3 pacientes (10%), uno 1 en el primer día del posoperatorio; tres 3 como consecuencia de una insuficiencia miocárdica global y 2 en los días 18 y 86 del posoperatorio debido a complicaciones abdominales.

Discusión

La ITVA ha adquirido los atributos de una realidad clínica para pacientes seleccionados en algunos centros especializados. Ya se habían publicado varias experiencias estadounidenses y europeas antes de que se diera a conocer la presente serie, cuyos autores consideran el primer trabajo con aprobación ética. Señalan que los resultados son excelentes, especialmente si se tienen en cuenta los riesgos elevados de los pacientes tratados. En consecuencia, afirman que ya está probada la factibilidad clínica de la ITVA mínimamente invasiva en corazón batiente.

Fundamentan esta tan categórica aseveración mediante los siguientes argumentos: a) la previa experiencia previa exitosa eficaz durante décadas en procedimientos para quitar el aire por el ápex del ventrículo izquierdo después de realizar cirugía cardíaca a cielo abierto; b) el acceso relativamente sencillo al ápex del corazón a través de una minitoracotomía anterolateral; c) la distancia relativamente breve desde el ápex ventricular izquierdo hasta la válvula aórtica, lo cual permite la manipulación directa de cualquier dispositivo; d) la dirección anterógrada empleada cuando se atraviesa la válvula nativa estenosada así como la introducción anterógrada de la prótesis. Todos estos factores pueden dar lugar a que el procedimiento transapical sea el preferido en comparación tanto con un procedimiento retrógrado arterial transfemoral como y con el abordaje venoso transeptal.

Los autores auguran que el procedimiento propuesto se perfeccionará a medida que se difundan nuevas prótesis en curso de experimentación, tales como las de nitinol o la válvula porcina montada sobre un stent del mismo nitinol.

Consideran que la dotación del centro es tan fundamental como el entrenamiento del recurso humano. Se destaca en el trabajo la necesidad de contar con una sala de operaciones híbrida, con el equipamiento para hemodinamia y el correspondiente a una intervención estándar de cardiocirugía. Asimismo, los autores establecen como requisito la integración del equipo con cardiocirujanos, cardiólogos y anestesistas especializados, los que al actuar en conjunto crean las condiciones necesarias e imprescindibles para el éxito la eficacia de estos procedimientos miniinvasivos pero a la vez complejos.

Conclusiones

La implantación mínimamente invasiva transapical de una prótesis valvular aórtica en corazón batiente, que muchas veces evita la circulación extracorpórea imprescindible en cirugía a cielo abierto, es un método factible. Los autores creen consideran que es el procedimiento mejor indicado para los pacientes con valvulopatía y con alto riesgo para una operación de otro tipo.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Cirugía