Los pacientes que Presentan el Gen P1A de la Glicoproteína IIIa se Benefician con la Administración de Clopidogrel más que con la Aspirina, para la Prevención Secundaria de Eventos Isquémicos Vasculares

• AUTOR: Papp E, Havasi V, Melegh B y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Does Glycoprotein IIIa Gene (P1A) Polymorphism Influence Clopidogrel Resistance?: A Study in Older Patients
• CITA: Drugs & Aging 24(4):345-350, 2007
• MICRO: Estudio que evaluó la relación entre la presencia del alelo P1A2 del gen P1A de la glicoproteína IIIa y la resistencia al clopidogrel en la prevención secundaria de eventos vasculares isquémicos.

El papel de las plaquetas en la patogenia de la trombosis arterial es bien conocido; por lo tanto, constituyen un objetivo terapéutico para disminuir la incidencia y la gravedad de los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares en los pacientes de riesgo. Tres grupos de agentes inhiben la función plaquetaria: 1. los inhibidores de la ciclooxigenasa, como el ácido acetilsalicílico; 2. los antagonistas tienopiridínicos de los receptores del adenosindifosfato (ADP), como el clopidogrel; 3. los antagonistas de los receptores de la glicoproteína IIb/IIIa.

En ensayos clínicos se demostró que el clopidogrel evita los eventos isquémicos agudos, con un alto grado de variabilidad interindividual. Los receptores plaquetarios de la glicoproteína IIb/IIIa se ligan al fibrinógeno y al factor de von Willebrand. El polimorfismo del gen P1A de la glicoproteína IIIa modula la función plaquetaria; sobre todo el alelo P1A2 se asocia con un incremento de la reactividad plaquetaria. Numerosos estudios demostraron que este alelo es un factor de riesgo para enfermedad coronaria y trombosis del stent.

El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto modulador del alelo P1A2 sobre la agregación plaquetaria en pacientes tratados con clopidogrel para la prevención secundaria a largo plazo posterior a un evento isquémico cardiovascular o cerebrovascular.

Pacientes y métodos

Pacientes. Se evaluó la prevalencia del gen P1A2 en pacientes resistentes al clopidogrel (n = 38; 21 hombres; mediana de edad: 63 años) y en pacientes que respondieron bien al clopidogrel (n = 59; 26 hombres; mediana de edad: 63 años), luego de un síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular isquémico o enfermedad arterial periférica. El 50% de los pacientes resistentes y el 70% de los que respondieron recibieron monoterapia con clopidogrel debido a intolerancia o resistencia a la aspirina. La terapia combinada de clopidogrel y aspirina fue administrada a los pacientes con síndrome coronario agudo durante 9 a 12 meses después de la intervención coronaria percutánea o de positividad de la troponina T o I. Los pacientes con eventos agudos fueron internados en las unidades especiales del First Department of Medicine de la Universidad de Pecs, en Hungría. El clopidogrel se administró en una dosis de 75 mg por día.

Función plaquetaria. En este estudio se informó y analizó el índice de agregación plaquetaria máxima obtenido por el ADP, un inductor ampliamente aceptado para estimar la eficacia antiagregante plaquetaria del clopidogrel. Se obtuvo un valor normal para el índice máximo de agregación plaquetaria inducido por ADP de sujetos no tratados.

Un antiagregante plaquetario se consideró eficaz si disminuía significativamente el nivel de agregación máxima inducido por el agonista apropiado (ADP 5 y 10 µmol/l).

La población húngara presenta un índice normal de agregación plaquetaria máxima inducida por el ADP 5 µmol/l del 62% y para 10 µmol/l del 91%. Se consideró ineficaz la terapia antiagregante plaquetaria si el índice alcanzado por el estimulador ADP en pacientes tratados no difería del de los pacientes no tratados. Se consideró para ellos el término «resistencia al clopidogrel» (agregación plaquetaria máxima con medicación mayor del 62%).

Análisis del ADN. Se evaluó el polimorfismo del gen P1A del ADN genómico extraído de los leucocitos de sangre periférica.

Estadística. Se utilizó la prueba de chi cuadrado para evaluar la diferencia estadística entre la prevalencia del genotipo P1A2, los factores de riesgo y la medicación simultánea en los pacientes resistentes al clopidogrel en comparación con los que respondieron a este fármaco.

Resultados

Características demográficas y clínicas de la población estudiada

En 97 pacientes (38 resistentes al clopidogrel y 59 que respondieron bien) se evaluó la presencia del polimorfismo del gen P1A y la eficacia del clopidogrel. No hubo diferencias significativas en la presencia de factores de riesgo o de medicaciones simultáneas. En el grupo de pacientes resistentes al clopidogrel más sujetos recibían tratamiento antiagregante plaquetario combinado en comparación con quienes respondían al tratamiento (50% frente a 30%, respectivamente; p < 0.05). No se observó diferencia en la duración del tratamiento entre los pacientes resistentes (59 días) y los que respondían al clopidogrel (55 días).

Asociación entre la prevalencia del P1A2 y la resistencia al clopidogrel

La resistencia al clopidogrel se observó en 38 pacientes (19 con síndrome coronario agudo, 14 con accidente cerebrovascular isquémico y 5 con enfermedad arterial periférica), mientras que 59 pacientes respondieron adecuadamente al tratamiento. Ninguno de los pacientes resistentes al clopidogrel fue homocigótico para el alelo PIA2. Los resultados de este trabajo demuestran que el genotipo con un alelo A2 (A1/A2 o A2/A2) no representa un factor de riesgo independiente para la resistencia al clopidogrel.

Discusión

El receptor de la glicoproteína IIb/IIIa promueve la agregación plaquetaria y desempeña un importante papel en la producción del síndrome coronario agudo. El Framingham Offspring Study demostró un incremento de la agregabilidad plaquetaria en presencia de al menos un alelo P1A2. Además, se acepta que entre el 10% a 30% de la población general responde en forma inadecuada a la terapia con clopidogrel.

Este es el primer estudio que examinó la relación entre el polimorfismo PIA y la resistencia al clopidogrel luego de la terapia a largo plazo. No se demostró relación alguna entre la presencia del alelo PIA2 y el efecto del clopidogrel sobre la agregación plaquetaria, luego del ajuste para medicaciones simultáneas y factores de riesgo.

Al igual que los informes previos, la resistencia a la aspirina puede estar afectada por la presencia del alelo P1A2, lo que indica la importancia de evaluar los beneficios de la administración del antagonista del receptor del ADP, el clopidogrel, en la prevención secundaria de enfermedades vasculares isquémicas en estos pacientes.

Este estudio tuvo algunas limitaciones, como el tamaño pequeño de la muestra y la terapia antiagregante plaquetaria combinada (aspirina más clopidogrel) que pudo haber influido sobre la agregación plaquetaria inducida por el ADP.

Conclusión

Los resultados de este estudio indican que los pacientes con PIA2 homocigóticos pueden beneficiarse con la administración del antagonista de los receptores del ADP, el clopidogrel, más que con la aspirina.

Especialidad: Bibliografía