Los Procesos Administrativos Incrementan la Mortalidad en Pacientes Tratados con Clopidogrel luego de una Angioplastia Coronaria

• AUTOR: Sheehy O, LeLorier J, Rinfret S
• TITULO ORIGINAL: Restrictive Access to Clopidogrel and Mortality Following Coronary Stent Implantation
• CITA: Canadian Medical Association Journal 178(4):413-420, Feb 2008
• MICRO: Las demoras en la obtención del clopidogrel luego de una angioplastia coronaria aumentan la mortalidad y podrían evitarse si no se requiriera de procedimientos administrativos para obtener el fármaco.

Introducción

Un número cada vez mayor de sistemas de salud ha elaborado listas de drogas que requieren de una autorización previa para ser utilizadas, con el fin de reducir costos, lo que podría impactar de manera negativa sobre los resultados obtenidos en la salud pública. En el Régie de l´assurance maladie du Québec (RAMQ) Prescription Drug Insurance Plan se utiliza el reintegro del costo de 158 drogas, por medio de un proceso de autorización previa. Una de esas sustancias es el clopidogrel, que ha demostrado reducir la incidencia de aterotrombosis y otros eventos clínicos mayores durante el año siguiente al implante de un stent coronario. Para que el tratamiento resulte eficaz, debe instaurarse rápidamente.

Antes de abril de 2007, los médicos se veían obligados a completar y luego enviar por fax un formulario a RAMQ para solicitar la autorización del tratamiento con clopidogrel. En este estudio se evaluaron los efectos de ese proceso de autorización sobre la mortalidad entre los pacientes sometidos a angioplastia coronaria (AC).

Métodos

Datos. Se utilizó información de tres bases de datos de RAMQ, de la historia clínica de los pacientes: procedimientos realizados, fecha de cada consulta, sexo, fecha de nacimiento, tipo de cobertura de salud y, para pacientes fallecidos, la fecha en que se produjo la muerte.

Población. Se analizaron los datos del 39% de los 47 362 pacientes sometidos a AC entre julio de 2000 y septiembre de 2004. Para ser incluidos en el análisis definitivo, los enfermos debían haber recibido, al menos una vez, alguna droga con efecto sobre el sistema cardiovascular (aspirina, warfarina, hipoglucemiantes orales, antihipertensivos o hipolipemiantes) durante el año siguiente a una AC. Se excluyeron los pacientes a los que se había indicado clopidogrel durante el año previo a la AC, los que no tenían cobertura de RAMQ y aquellos en los que esta cobertura finalizaba dentro del mes de realizada la AC.

Resultado principal. Teniendo en cuenta las consecuencias potencialmente mortales de la trombosis del stent, los efectos beneficiosos a largo plazo del clopidogrel y la falta de incentivo de los médicos para incluir información diagnóstica en los pedidos al RAMQ, se utilizó como criterio principal de valoración la mortalidad por cualquier causa.

Variables. Para cuantificar el impacto del proceso de autorización sobre el acceso de los pacientes al clopidogrel, los autores consideraron que, de no requerir la autorización, los sujetos hubieran sido tratados con el fármaco y otras drogas cardiovasculares de acceso irrestricto al mismo tiempo. Por lo tanto, consideraron que si la solicitud de clopidogrel era efectuada luego de solicitar una droga de acceso irrestricto, la demora se debía al proceso de autorización. Además, asumieron que si no se solicitaba el clopidogrel luego de las drogas de acceso irrestricto, se debía al mismo proceso.

Se dividió a los pacientes en tres grupos: los que no tuvieron retrasos entre la solicitud de las drogas de acceso irrestricto y la de clopidogrel, aquellos con una demora de al menos un día entre las solicitudes y quienes no solicitaron el clopidogrel a pesar de haber requerido otras drogas de acceso irrestricto.

Análisis estadístico. Se identificó la fecha en la que se solicitaron las drogas de acceso irrestricto en cada paciente y se calculó la diferencia en días entre la fecha de alta luego de la AC y el día en el que se solicitó el clopidogrel por primera vez. Para los pacientes que requirieron este fármaco, se calcularon los días transcurridos entre la solicitud de las drogas de acceso irrestricto y el pedido de clopidogrel. Para evaluar la comorbilidad, se calculó un puntaje de enfermedad crónica, basado en el uso de la droga durante el año previo a la AC. También se determinó el grado de exposición al clopidogrel mediante el cálculo del porcentaje de días en los que el paciente recibió la droga durante el año siguiente a la AC. El mismo método se utilizó para determinar la adhesión al tratamiento y su duración. Asimismo, se evaluó el cumplimiento del tratamiento con drogas cardiovasculares de acceso irrestricto.

Se utilizó un diseño por cohortes y se trazaron curvas de Kaplan-Meier para los tres grupos. También se comparó la supervivencia por medio de una prueba log-rank. Se utilizó un modelo de Cox para comparar el riesgo de mortalidad en función del retraso en el inicio del tratamiento con clopidogrel o la ausencia de éste, en comparación con el inicio de la terapia sin retraso. Se efectuó un análisis de sensibilidad según la mortalidad entre pacientes con tratamiento retrasado con clopidogrel o con ausencia de éste, en comparación con la del grupo que no tuvo demoras. Por último, los autores analizaron el impacto del tratamiento con clopidogrel demorado o ausente luego de una AC realizada antes de diciembre de 2002 (cuando no se disponía de stents liberadores de drogas) y luego de esta fecha (cuando se extendió el uso de estos stents).

Resultados

De 18 471 pacientes sometidos a AC entre enero de 2000 y septiembre de 2004, 13 663 cumplían con los criterios de inclusión. El 20.1% tuvo alguna demora en el inicio del tratamiento o ausencia de éste, y un 11.5% no recibió clopidogrel luego de la AC. El 8.6% de los pacientes recibió la prescripción de clopidogrel al menos un día después de la indicación de las drogas cardiovasculares de acceso irrestricto. Entre éstos, la mediana de demora fue de 5 días. El 61% de los pacientes recibió la indicación dentro de los 7 días, 11% entre los días 8 y 14, y el 28% luego de los 14 días. El 79.9% restante recibió la prescripción para clopidogrel y otras drogas cardiovasculares de acceso irrestricto al mismo tiempo.

La mayoría de los pacientes analizados fueron hombres (63%), con una mediana de edad de 70 años y puntajes similares de enfermedad crónica. Los sujetos en los que no se indicó clopidogrel luego del alta tuvieron una estadía hospitalaria más prolongada. La exposición a clopidogrel durante el período de seguimiento fue similar para los tres grupos y la adhesión al tratamiento con drogas cardiovasculares fue alta (mayor del 75%) también en los tres grupos.

La mortalidad al año fue de 3.5% (476 pacientes), con diferencias significativas entre los tres grupos estudiados: 2.9% para los pacientes que no tuvieron demoras, 4.5% para aquellos que sí las tuvieron y 6.9% para aquellos que no recibieron clopidogrel (p < 0.001).

Se observó que los pacientes tratados con clopidogrel, con una demora de al menos un día con respecto a las drogas cardiovasculares de acceso irrestricto, tuvieron mayor riesgo de mortalidad en comparación con aquellos que no tuvieron demoras, en tanto que los que no recibieron la prescripción, mostraron riesgo de mortalidad aún mayor. En el análisis de sensibilidad, el efecto del tratamiento subóptimo con clopidogrel luego de una AC se asoció con un 55% de aumento en el riesgo de muerte. Por último, señalan los investigadores, al restringir el análisis a los pacientes que recibieron un stent metálico, no se observaron cambios significativos en los resultados.

Discusión y conclusiones

Los autores evaluaron el impacto de la restricción al acceso a clopidogrel sobre la mortalidad por cualquier causa luego de una AC. Aproximadamente el 20% de los pacientes tuvieron una demora (8.5%) o no recibieron tratamiento (11.5%) durante el año siguiente a la intervención. El retraso en el inicio del tratamiento por al menos un día aumentó el riesgo de mortalidad en un 34%, en tanto que la ausencia de tratamiento se asoció con un aumento del riesgo del 70%. Los expertos estiman que, facilitando el acceso al fármaco, se podrían haber evitado alrededor de 50 muertes, y que la falta de tratamiento con clopidogrel puede deberse a que éste no se indicó junto con las drogas de acceso irrestricto desde un comienzo. Así, consideran que es inadecuada la necesidad de una autorización previa para el clopidogrel, ya que los pacientes no tienen otra opción terapéutica luego de la AC. En el estudio analizado, las consecuencias de la demora en el tratamiento o su ausencia fueron graves.

Según indican los autores, el estudio tuvo varias limitaciones: primero, la cohorte se extrajo de una base de datos administrativa, sin información importante sobre factores de riesgo; segundo, los grupos fueron definidos por los investigadores, en lugar de ser aleatorizados, con la consecuente aparición de sesgos respecto de los tiempos. Por ejemplo, se observó que los pacientes que nunca recibieron la indicación de clopidogrel fueron tratados con drogas de acceso irrestricto luego que aquellos que recibieron ambas indicaciones al mismo tiempo, y que los sujetos que tuvieron demoras en el tratamiento recibieron las drogas de acceso irrestricto antes que los pacientes que no las tuvieron. Tercero, es probable que el tratamiento subóptimo con clopidogrel tenga otros motivos además del proceso de autorización, relacionados con el paciente o el médico. Sin embargo, la falta de adhesión al clopidogrel es difícil de explicar, dado que todos los pacientes incluidos en la evaluación presentaban buena adhesión al tratamiento con drogas de acceso irrestricto. En cuarto lugar, debe destacarse que las curvas de supervivencia no mostraron una diferencia en la mortalidad en los 4 primeros meses, que podría deberse a que los pacientes hubieran sido tratados con clopidogrel durante su estadía hospitalaria. Quinto, se desconoce el tipo de stent utilizado para la AC. Por último, no es posible definir si la autorización del tratamiento fue enviada o no a la farmacia, así como la fecha del envío.

Para finalizar, los autores señalan que, en respuesta a los costos cada vez mayores relacionados con los fármacos, en Canadá y otros países desarrollados se aplican medidas restrictivas, como la necesidad de autorizaciones especiales. Sugieren que los hallazgos de este estudio indican que deberían considerarse los potenciales efectos adversos sobre la salud pública de la restricción del acceso a medicamentos, importantes en la prevención secundaria, en especial cuando disminuyen la mortalidad.

Especialidad: Bibliografía