Los Psicoestimulantes Pueden ser de Utilidad en Pacientes con Dependencia de Cocaína

• AUTOR : Mariani J, Levin F
• TITULO ORIGINAL : Psychostimulant Treatment of Cocaine Dependence
• CITA : The Psychiatric Clinics of North America 35(2):425-439, Jun 2012
• MICRO : Hasta el momento no se cuenta con tratamientos farmacológicos eficaces para los pacientes con dependencia de cocaína. Los psicoestimulantes pueden resultar beneficiosos en estos casos.

Introducción y objetivos

Hasta el momento no se cuenta con tratamientos farmacológicos eficaces para los pacientes con dependencia de cocaína. Los abordajes conductuales se asocian con índices de abstinencia del 30% y con índices de recaída considerables. Los estudios disponibles sobre el tratamiento farmacológico de los pacientes con dependencia de cocaína incluyen diferentes tipos de drogas. Entre estas se destacan los estimulantes, aunque su empleo no es generalizado debido al riesgo potencial de abuso. En general, las drogas psicoactivas como la cocaína aumentan la liberación de dopamina a nivel del núcleo accumbens. Esto resulta en la activación de los receptores dopaminérgicos tipo 1 y 2. Además, la cocaína inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina.

Las drogas estimulantes generan activación conductual mediante mecanismos simpaticomiméticos. Entre los agentes disponibles se incluyen los análogos de anfetamina, la metanfetamina, el metilfenidato, el modafinilo y el armodafinilo. Además, algunos antidepresivos como el bupropión pueden tener un efecto estimulante leve. Los psicoestimulantes clásicos tienen un inicio de acción rápido que se traduce en efectos conductuales. Pueden inducir tolerancia, con lo cual existe un riesgo de dependencia, especialmente en individuos vulnerables.

El tratamiento de los pacientes con dependencia de cocaína podría tener lugar mediante terapia de sustitución. El objetivo de este tratamiento es reemplazar la droga de abuso con vida media breve y comienzo de acción rápido, por un psicofármaco con un inicio de acción más lento y una vida media más prolongada. Como consecuencia, el nivel de intoxicación y abstinencia será inferior y disminuirá el ciclo de consumo compulsivo. En el caso de la dependencia de cocaína, una estrategia terapéutica potencial podría ser la sustitución por una droga psicoestimulante con inicio de acción lento y efecto prolongado.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la utilidad del tratamiento con psicoestimulantes en pacientes con dependencia de cocaína.

Métodos

Los autores seleccionaron estudios a doble ciego y controlados con placebo sobre el uso de drogas estimulantes para el tratamiento de los pacientes con dependencia de cocaína.

Resultados

El tratamiento con anfetaminas aumenta el nivel de monoaminas, especialmente dopamina, al igual que la cocaína. No obstante, su vida media es más prolongada. Según los datos disponibles, la administración de dextroanfetamina a pacientes con dependencia de cocaína brinda beneficios, especialmente ante el uso de dosis de 30 a 60 mg diarios. La metanfetamina tiene un mecanismo de acción similar al de la cocaína y se encuentra disponible en formulaciones de liberación inmediata y de liberación prolongada. El empleo de las formulaciones de liberación prolongada en pacientes con dependencia de cocaína brindó beneficios en términos de disminución de las ansias de consumo y abstinencia. El mazindol es una amina simpaticomimética similar a la anfetamina. Su mecanismo de acción consiste en el bloqueo de la recaptación de catecolaminas. Según los resultados disponibles, la droga no tendría utilidad significativa para el tratamiento de los pacientes con dependencia de cocaína. Es necesario contar con estudios adicionales que permitan obtener resultados más concluyentes sobre el uso de anfetaminas para el tratamiento de los pacientes con dependencia de cocaína.

Los agonistas dopaminérgicos aumentan el nivel de dopamina en la sinapsis y poseen un mecanismo de acción similar al de los estimulantes, aunque no generan el mismo nivel de activación conductual. De acuerdo con la información obtenida hasta el momento, el tratamiento con levodopa y carbidopa no disminuye el consumo en pacientes con dependencia de cocaína. No obstante, la administración de drogas dopaminérgicas resulta útil como complemento de las intervenciones de abordaje de contingencias en pacientes con dependencia de cocaína.

El metilfenidato es una droga estimulante que inhibe la recaptación de dopamina y, en segundo lugar, la de noradrenalina. Su empleo en pacientes con dependencia de cocaína no arrojó beneficios significativos, aunque no se cuenta con estudios apropiados al respecto. En pacientes con dependencia de cocaína en comorbilidad con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), la droga mejoró los síntomas de TDAH, pero no modificó el nivel de consumo de cocaína. Sin embargo, un análisis secundario permitió observar beneficios en términos de abstinencia de cocaína. Puede indicarse que el metilfenidato mejora los síntomas de TDAH, aun en pacientes con dependencia de cocaína. Dicha mejoría sería beneficiosa para reducir el consumo de cocaína.

El modafinilo es un psicoestimulante que se une a los transportadores de dopamina y noradrenalina y aumenta el nivel sináptico de catecolaminas. En pacientes con dependencia de cocaína, el uso de modafinilo resulta seguro y bien tolerado. Según los resultados de los estudios disponibles, el modafinilo favorece la abstinencia en pacientes con dependencia de cocaína que no presentan dependencia de alcohol. En cambio, no sería eficaz en pacientes con dependencia de alcohol.

El bupropión es un antidepresivo con efecto estimulante leve cuyo mecanismo de acción consiste en la inhibición de la recaptación de dopamina y noradrenalina. Su empleo en pacientes con dependencia de cocaína y depresión se asoció con disminución de la positividad de las muestras de orina ante la evaluación de la presencia de cocaína. No obstante, la droga no resultó eficaz en otros estudios efectuados en pacientes con dependencia de cocaína. Es posible sugerir que el bupropión no es una droga eficaz para tratar a los pacientes con dependencia de cocaína. De igual modo, la administración de selegilina, un inhibidor irreversible de la monoaminooxidasa B (IMAO-B), tampoco fue eficaz para el tratamiento de los pacientes con dependencia de cocaína.

Otras consideraciones

El empleo de drogas estimulantes para el tratamiento de los pacientes con dependencia de cocaína fue evaluado en diferentes estudios. Las drogas de alta potencia son las más promisorias al respecto, incluidos los análogos de anfetaminas y la combinación de drogas dopaminérgicas con estrategias conductuales. Los estudios clínicos disponibles indicaron que la terapia de reemplazo con psicoestimulantes puede ser segura si los pacientes son seleccionados en forma adecuada para recibir dichos fármacos. No obstante, los estudios clínicos disponibles incluyen criterios de exclusión que impiden la generalización de los resultados a la población de pacientes con dependencia de cocaína atendida en la práctica clínica.

La comorbilidad entre el TDAH y la dependencia de cocaína es frecuente. Tanto las anfetaminas como el metilfenidato resultan útiles para el tratamiento de los pacientes adultos con TDAH. Además, el uso de estimulantes durante la infancia se asocia con disminución del riesgo posterior de trastornos por consumo de sustancias. Existe interés acerca del efecto reforzador de los psicoestimulantes, y del riesgo potencial de incremento del consumo de drogas y alcohol. Los psicoestimulantes aumentan el nivel extracelular de dopamina en el cerebro. Dicho efecto es responsable de los beneficios terapéuticos y de la probabilidad de refuerzo del consumo. Según se informó, las variables que influyen sobre los efectos terapéuticos y reforzadores del metilfenidato son la dosis, la farmacocinética, la sensibilidad individual a la droga y el contexto. Se recomienda administrar la dosis más baja posible en formulaciones de liberación prolongada con el fin de aliviar la sintomatología en pacientes con predisposición para presentar adicciones.

Como es sabido, los psicoestimulantes tienen un potencial adictivo. Tanto el metilfenidato como la dextroanfetamina tienen un efecto reforzador en pacientes sin antecedente de trastorno por consumo de sustancias, así como en individuos con antecedente de abuso de estimulantes. El potencial de abuso se relaciona con la velocidad del inicio de acción, con lo cual el uso de formulaciones de liberación prolongada puede ser más seguro. A la hora de prescribir drogas estimulantes, se recomienda evaluar el riesgo de uso indebido. Además, luego de indicar el tratamiento, es importante evaluar a los pacientes en cada consulta con el fin de detectar indicios de uso indebido, abuso o adicción.

Para minimizar el riesgo de uso indebido de estimulantes en pacientes con dependencia de cocaína, es recomendable efectuar un asesoramiento apropiado sobre el riesgo de combinar las drogas prescritas con otras sustancias. Además, deben emplearse preferentemente las formulaciones de liberación prolongada. La prescripción de una cantidad reducida de comprimidos y su recuento periódico también son estrategias para considerar. La evaluación del cuadro clínico general puede incluir el análisis toxicológico. Es aconsejable efectuar consultas de seguimiento periódicas que permitan reforzar las recomendaciones terapéuticas.

Conclusión

Hasta el momento no se cuenta con un tratamiento farmacológico autorizado para los pacientes con dependencia de cocaína. El uso de psicoestimulantes resulta promisorio en dichos casos. Es necesario contar con investigaciones adicionales sobre los riesgos y beneficios potenciales de este tratamiento.

Ref : FARMA, NEURO, RUBIFEN.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología