Los Quelantes de Fósforo y la Progresión de la Calcificación de las Arterias Coronarias en la Etapa Previa a la Diálisis

• AUTOR : Russo D, Miranda I, Andreucci VE y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Progression of Coronary Artery Calcification in Predialysis Patients on Calcium Carbonate or Sevelamer
• CITA : Kidney International 72(10):1255-1261, Nov 2007
• MICRO : La progresión de la calcificación de las arterias coronarias es acelerada en los pacientes en la etapa previa a la diálisis. El tratamiento con carbonato de calcio es seguro y eficaz en esta situación; sin embargo, el sevelamer parece enlentecer, aun más, el proceso de calcificación.

Introducción

En los pacientes en tratamiento con hemodiálisis, la prevalencia de calcificación de las arterias coronarias (CAC) es mucho mayor que en la población general. Este hallazgo, junto con la alta tasa de mortalidad cardiovascular, permite suponer que la presencia y la gravedad de la calcificación vascular son predictores muy importantes de la morbimortalidad cardiovascular en los pacientes en diálisis. Entre varios factores involucrados en la progresión de la CAC, el papel de la fosfatemia es fundamental. La asociación entre los altos niveles plasmáticos de fósforo y la mortalidad es particularmente clara entre los pacientes con fosfatemia en el rango normal a alto y existe la hipótesis de que esto se debe a la aceleración de la calcificación de las paredes vasculares. Aparentemente, algunos fármacos que forman parte de la terapéutica contra la hiperfosfatemia promueven la CAC. El uso de quelantes de fósforo basados en calcio presenta una importante asociación con el desarrollo y la progresión de CAC. La limitación de la administración de dichos fármacos y el uso de sevelamer, un quelante de fósforo que no está basado en el calcio, es un intento de reducir la morbimortalidad por CAC, pero no se ha alcanzado un consenso respecto de su uso generalizado debido a la falta de información.

El presente estudio evaluó la eficacia del carbonato de calcio y el sevelamer en la reducción de la progresión de la CAC en los pacientes en la etapa previa a la diálisis.

Materiales y métodos

Se seleccionaron pacientes con enfermedad renal crónica en un estadio de entre 3 y 5, sin requerimiento de diálisis, con presencia de CAC diagnosticada por tomografía computarizada, sin tratamiento con quelantes de fósforo basados en calcio o aluminio y sin antecedentes de enfermedad coronaria. Además, fueron excluidos los pacientes diabéticos debido a que la progresión de la CAC es distinta en ese contexto.

El estudio contó con 90 pacientes divididos en tres cohortes: los controles (n = 30), que fueron sometidos únicamente a una dieta baja en fosfatos; los sujetos tratados con una dieta reducida en fósforo más carbonato de calcio (n = 30) y los pacientes que recibieron una dieta baja en fósforo más sevelamer (n = 30).

Durante el seguimiento, 6 individuos dejaron de participar: un sujeto del primer grupo tuvo un infarto agudo de miocardio, 2 de los asignados a carbonato de calcio retiraron su consentimiento y 3 encontraron al sevelamer demasiado caro y suspendieron el uso del fármaco. Finalmente, 84 pacientes completaron el estudio. No hubo diferencias significativas en las características basales de cada grupo.

La dosis de carbonato de calcio fue de 2 g/día y la de sevelamer, 1 600 mg/día. La duración promedio del seguimiento fue de 24 meses.

Resultados

Si bien las variables bioquímicas de cada cohorte no presentaron diferencias basales, sus valores al final del estudio exhibieron cambios significativos. La velocidad de filtrado glomerular y las concentraciones séricas de calcio, fosfatasa alcalina y fibrinógeno decayeron significativamente entre los pacientes que recibieron sevelamer. La excreción urinaria de fosfatos disminuyó con el uso de quelantes y, particularmente, con sevelamer. Además, la cohorte tratada con sevelamer experimentó descensos en las medianas de los niveles de colesterol (7%), triglicéridos (18%) y colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (11%), aunque la concentración media de lípidos en plasma no se vio alterada.

El promedio de la puntuación total de calcio (PTC) al final del estudio fue significativamente mayor que su valor inicial tanto en los controles (369 contra 547) como en los individuos que recibieron carbonato de calcio (340 contra 473). Este hecho contrastó con lo encontrado en los pacientes tratados con sevelamer, cuya PTC no sufrió alteraciones significativas entre el comienzo y el final del seguimiento (415 contra 453). Finalmente, los 15 pacientes sin CAC al inicio del estudio permanecieron libres de esta complicación.

Discusión

Este estudio arrojó algunos resultados relevantes. En primer lugar, el tratamiento con carbonato de calcio en los pacientes en la etapa previa a la diálisis no favoreció la progresión de la CAC, un hecho que sí sucede en individuos hemodializados. Además, el sevelamer redujo la progresión de la CAC de manera más consistente que el carbonato de calcio. Asimismo, sólo se observó dicha progresión en los pacientes con CAC previa; los individuos sin CAC al inicio permanecieron en este estado hasta el final del estudio.

Sin tratamiento con quelantes de fosfatos, la progresión de la CAC fue más acelerada. Este fenómeno es clínicamente relevante, debido a que una tasa similar de progresión se ha asociado con mayor riesgo de infarto de miocardio entre individuos no urémicos. Esta asociación debe ser tenida en cuenta para la terapéutica del paciente en prediálisis.

Este fue el primer estudio disponible que evaluó los efectos de los quelantes de fosfatos en la calcificación vascular en pacientes sin alteraciones basales del metabolismo mineral. Sin embargo, el hecho de que la progresión de la CAC fue menor entre los grupos tratados con quelantes sugirió que las concentraciones plasmáticas de fósforo desempeñan un papel preponderante en la calcificación, incluso si se encuentran dentro del rango normal. Esta hipótesis concuerda con lo observado en estudios previos.

Es importante observar que la progresión de la CAC fue menor entre los individuos que recibieron carbonato de calcio que entre los controles. Esto sugiere que, en los pacientes en la etapa previa a la diálisis, la progresión de dicha complicación no debe ser atribuida inequívocamente a la ingesta del quelante, como sí acontece en las personas en situación de diálisis.

La merma en la progresión de la CAC con el uso de sevelamer se corresponde con lo observado en pacientes en hemodiálisis. La disminución de los episodios de hipercalcemia y los cambios en el perfil lipídico son determinantes potenciales de la mayor eficacia del fármaco.

Pese a que otros protocolos han informado que el sevelamer reduce la concentración plasmática de bicarbonato y predispone a la acidosis en el contexto de la hemodiálisis, las alteraciones observadas en ese aspecto no fueron significativas en este estudio. Este hecho se debe, probablemente, a las dosis relativamente bajas del quelante y a la función tubular renal preservada de los pacientes. Esto no quita que el estado ácido-base deba ser controlado constantemente, sobre todo, con dosificaciones más altas de sevelamer.

Los pacientes sin CAC se mantuvieron en ese estado durante el estudio, sin importar el grupo al que fueron asignados. Este importante hallazgo sugirió que el uso de quelantes puede no ser necesario en los pacientes en prediálisis sin CAC. Es muy importante la identificación de los factores de protección contra la aparición de esta complicación en estos individuos.

La limitación principal de este estudio fue el número pequeño de pacientes involucrados. Además, la dosis de sevelamer no fue ajustada a un valor objetivo de fósforo sérico, aunque sí fue eficaz en su reducción. Por último, la exclusión de los pacientes diabéticos puede no ser representativa de la situación real de los pacientes con enfermedad renal crónica. La presencia de individuos diabéticos habría alterado inequívocamente el estudio, ya que esta enfermedad acelera per se la progresión de la CAC.

Conclusiones

La progresión de la CAC es acelerada en los pacientes en la etapa previa a la diálisis que no reciben quelantes de fosfato. El tratamiento con carbonato de calcio es seguro y eficaz en esta situación, a diferencia de lo observado en individuos sometidos a hemodiálisis; sin embargo, el sevelamer parece enlentecer aún más el proceso de calcificación. Los resultados de este estudio invitan a la realización de trabajos con mayor número de pacientes y de tipo prospectivo para confirmar lo observado y ampliar las indicaciones del sevelamer. Además, es importante identificar los factores demográficos, bioquímicos o genéticos que protegen a algunos pacientes en prediálisis frente a la aparición de CAC.

Ref : CARDIO, NEFRO, POSTILINE.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Nefrología