Los Trastornos de la Respiración Asociados con el Sueño se Asocian con Mayor Riesgo de Mortalidad

• AUTOR : Punjabi N, Caffo B, Samet J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Sleep-Disordered Breathing and Mortality: A Prospective Cohort Study
• CITA : PLoS Medicine 6(8):1000132-1000132, Ago 2009
• MICRO : Los trastornos respiratorios asociados con el sueño elevan el riesgo de mortalidad global y de mortalidad por enfermedad coronaria, especialmente en los hombres de 40 a 70 años.

Introducción

Los trastornos de la respiración asociados con el sueño (TRS) se relacionan con importante morbilidad y mortalidad. El colapso intermitente de la vía aérea induce episodios recurrentes de hipoxemia y despertares. Se estima que aproximadamente el 9% de las mujeres y el 24% de los hombres de la población general padecen TRS, aunque por lo general éstos no son diagnosticados correctamente.

Los pacientes con TRS presentan somnolencia diurna, menor calidad de vida y un aumento de la mortalidad cardíaca y por cualquier causa; la evolución mejora con el tratamiento específico, por ejemplo, con la aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). Sin embargo, señalan los autores, los resultados al respecto todavía no son concluyentes debido a las diferencias metodológicas entre los estudios, al número escaso de enfermos evaluados y a la inclusión de muestras seleccionadas de pacientes. Además, muchas investigaciones no tuvieron en cuenta diversos factores de confusión, entre ellos, obesidad, hipertensión y enfermedad cardiovascular. Aun así, los dos trabajos de población más recientes sugirieron que, después de considerar los factores mencionados, los TRS se asocian independientemente con la mortalidad global.

Es probable, añaden, que los efectos de los TRS sobre la mortalidad estén asociados con otras enfermedades, habituales en estos pacientes: hipertensión, estenosis coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva y accidente cerebrovascular. Sin embargo, todavía no se sabe si la evolución adversa asociada con los TRS tiene que ver con la edad y con el sexo; tampoco se conocen las consecuencias de la hipoxemia recurrente y de las interrupciones episódicas del sueño. En este trabajo, sus autores comunican los resultados del Sleep Heart Health Study, una investigación longitudinal que analizó las consecuencias de los TRS sobre el aparato cardiovascular y sobre la mortalidad.

Métodos

El Sleep Heart Health Study es un estudio prospectivo que abarcó pacientes reclutados entre 1995 y 1998. La investigación incluyó 6 441 participantes de al menos 40 años y sin tratamiento específico para los TRS que completaron la evaluación basal. Los pacientes fueron sometidos a examen físico y polisomnografía; se tuvieron en cuenta los hábitos del sueño, los fármacos utilizados, la presencia de enfermedad cardiovascular (angina, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y revascularización coronaria), el tabaquismo y las medidas antropométricas.

Durante el estudio del sueño se efectuó electroencefalograma, electrooculograma, electrocardiograma, electromiograma mentoniano y oximetría de pulso; también se evaluó la movilidad torácica y diafragmática mediante pletismografía de inductancia y el flujo oronasal. Las apneas se definieron cuando cesó el flujo respiratorio durante al menos 10 segundos mientras que las hipopneas se diagnosticaron cuando el flujo aéreo o los movimientos torácicos y abdominales se redujeron en al menos un 30% durante 10 segundos como mínimo. Las apneas pudieron ser obstructivas, en presencia de movimientos torácicos o abdominales, o centrales, en ausencia de dichos movimientos. El índice de apnea-hipopnea (IAH) se estableció según el número de episodios asociados con una disminución del 4% o más en la saturación de oxígeno por hora de sueño. Se calculó el índice de despertares (ID: número promedio de episodios por hora de sueño), el porcentaje del tiempo total de sueño con una saturación de la oxihemoglobina de menos del 90% (TS₉₀) y el índice de apnea central (número de apneas centrales por hora de sueño).

El criterio primario de valoración fue la mortalidad por cualquier causa. La tasa de mortalidad se obtuvo a partir del número de defunciones y de la cantidad de personas/año. El IAH permitió establecer la gravedad de los TRS: por debajo de 5 se consideró normal; de 5 a 14.9, enfermedad leve; de 15 a 29.9, enfermedad moderada, y de 30 o más episodios por hora se consideró enfermedad grave. La asociación entre la gravedad de los TRS y la mortalidad se evaluó con curvas de Kaplan-Meier; se aplicaron modelos de probabilidad para calcular el riesgo de mortalidad crudo y ajustado según la edad (70 años o menos y más de 70 años), el sexo, la raza, el tabaquismo, el índice de masa corporal (IMC), la circunferencia de cintura y la presencia de otras enfermedades.

Resultados

La muestra final de análisis abarcó 6 294 pacientes (53.3% de ellos de sexo femenino) luego de la exclusión de los 147 enfermos que recibieron terapia específica para los TRS después de la visita basal. La mayor edad, el sexo masculino, la raza (los grupos minoritarios), el IMC y la adiposidad central se asociaron con TRS más graves. El 42.9% de los hombres no presentó TRS; el 33.2% tenía enfermedad leve; el 15.7%, enfermedad moderada, y el 8.2%, enfermedad grave. Los porcentajes correspondientes a las mujeres fueron 64.7%, 24.5%, 7.9% y 3%, respectivamente. La hipertensión, la diabetes y la enfermedad cardiovascular fueron más prevalentes en los pacientes con TRS moderados o graves respecto de los enfermos con TRS leves o sin TRS. El seguimiento de 8.2 años en promedio abarcó 51 523 personas/año. Durante su transcurso, 1 047 pacientes (460 mujeres) fallecieron: índice crudo de mortalidad de 20.3 muertes por 1 000 personas/año. La mortalidad fue mayor en los hombres que en las mujeres (24.8 respecto de 16.5 por 1 000 personas/año; p < 0.0001; chi al cuadrado = 42.3) a pesar de la distribución similar por edad y por IMC. Los índices de mortalidad por 1 000 personas/año en la cohorte en conjunto dependieron de la gravedad de los TRS, determinada por el IAH: ausencia de TRS, 16.8; enfermedad leve, 21.7; enfermedad moderada, 28.3, y enfermedad grave, 32.2.

El primer modelo de análisis consideró el IAH como variable categórica y la edad, el sexo y la raza como parámetros de confusión; en el segundo modelo se incorporó el IMC, mientras que en el tercero se agregaron las enfermedades intercurrentes y el tabaquismo.

Se constató una asociación positiva e independiente entre los TRS y la mortalidad; en comparación con el grupo de individuos sin TRS, los hazard ratio (HR) ajustados por mortalidad fueron de 0.93, 1.17 y 1.46 en los enfermos con TRS leves, moderados o graves, respectivamente. Cuando se consideraron los niveles de colesterol, los resultados no se modificaron. El análisis por sexos reveló que el IAH se asoció con la mortalidad en los hombres pero no en las mujeres.

La edad ejerció un efecto sustancial sobre la evolución; la interacción entre el IAH y la edad fue significativa (p < 0.005; chi al cuadrado = 8.0). En el modelo final, para los hombres de menos de 70 años los HR de mortalidad en presencia de TRS leves, moderados y graves fueron de 1.24, 1.45 y 2.09, respectivamente. Por el contrario, los TRS no se asociaron con la mortalidad en los sujetos de más de 70 años. Los TRS no predijeron la mortalidad en las mujeres en ningún grupo etario. Se constató una relación particularmente significativa entre los TRS graves y la mortalidad en los hombres de 40 a 70 años. Independientemente de la edad y de otros factores de confusión, en los pacientes de ambos sexos, el ID y el índice de apnea central no se asociaron con la mortalidad. En cambio, el TS₉₀ representó un fuerte factor predictivo de mortalidad en los hombres de menos de 70 años, aun después de considerar la raza, el tabaquismo, IMC, presión arterial sistólica y diastólica, IAH o la presencia de hipertensión, diabetes o enfermedad cardiovascular. En comparación con los primeros tres cuartilos (TS₉₀ igual o por debajo de 2.70%), los varones jóvenes en el cuartilo más alto (TS₉₀ superiora 2.70%) tuvieron un HR ajustado de mortalidad de 1.83. En los hombres y en las mujeres de más edad, el TS₉₀ no se asoció con la mortalidad.

Durante el seguimiento se registraron 220 fallecimientos por causa cardíaca. En los hombres, el IAH de 15 o más eventos por hora se asoció con un HR ajustado de mortalidad cardiovascular de 1.69; en cambio, en las mujeres no se constató una relación entre los TRS y la muerte de origen cardíaco.

Discusión

Este estudio prospectivo en personas de mediana edad y de edad avanzada de diversas comunidades de los Estados Unidos revela una relación fuerte e independiente entre los TRS y la mortalidad por cualquier causa. La asociación fue, sin embargo, particularmente notoria en los hombres de 40 a 70 años con TRS graves (IAH de 30 o más eventos por hora). La magnitud de la hipoxemia se asoció de manera independiente con la mortalidad; en cambio, la frecuencia de los despertares y el índice de apnea central no fueron parámetros predictivos de la mortalidad. Los hallazgos tienen consecuencias médicas sustanciales, especialmente si se tiene en cuenta que la información disponible a la fecha no es concluyente por las diferencias metodológicas entre los estudios, por las distintas definiciones empleadas y por la falta de consideración de los diversos factores de confusión. En uno de los primeros trabajos, realizado con más de 1 500 enfermos, un IAH de más de 30 eventos por hora se asoció con la mortalidad por cualquier causa en las personas jóvenes y de más edad; sin embargo, el valor de esta investigación es limitado porque no se incluyeron mujeres y porque no se tuvo en cuenta el tratamiento. Aunque un amplio estudio efectuado con posterioridad en más de 14 000 enfermos confirmó estas observaciones, las limitaciones metodológicas fueron las mismas.

Los dos estudios más recientes que emplearon mediciones objetivas para valorar los TRS revelaron una asociación independiente entre dichas anormalidades y la mortalidad global, especialmente en los enfermos con TRS más graves. No obstante, ambas investigaciones abarcaron un escaso número de enfermos con TRS moderados a graves y la cantidad de fallecimientos en las cohortes fue mínima. Por lo tanto, fue difícil obtener conclusiones definitivas en relación con la edad y el sexo.

El Sleep Heart Health Study, en cambio, revela que los TRS se asocian con la mortalidad y que la evolución es atribuible en gran parte a la gravedad de la hipoxemia intermitente; la asociación sólo se observó en los pacientes con 30 o más eventos de apnea e hipopnea por hora y fue más importante en los individuos de menos de 70 años. Debido al escaso número de mujeres jóvenes con TRS moderados o graves, en estos casos los resultados no son concluyentes.

Diversas enfermedades, entre ellas hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva y accidente cerebrovascular, podrían intervenir en la asociación observada; sin embargo, también existen fuertes indicios de que los TRS están directamente involucrados en la evolución. De hecho, el tratamiento con CPAP se asocia con disminución de la presión arterial y con reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares. La mayor frecuencia de muerte súbita cardíaca en los enfermos con TRS se constata entre las 22 y las 6 (a diferencia de lo que ocurre en los sujetos sin TRS), un fenómeno que sugiere que ciertos factores hemodinámicos particulares contribuirían en la aparición de arritmias malignas.

En conclusión, los hallazgos del Sleep Heart Health indican que los TRS representan un factor predictivo independiente de mortalidad; la asociación no depende de la edad, de la obesidad ni de la presencia de otras enfermedades crónicas; en cambio es en gran parte atribuible a la hipoxemia. Los estudios futuros serán de gran ayuda para comprender mejor los mecanismos que participan en esta asociación, añaden por último los expertos.

 

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Neumonología