Los Trastornos Mnésicos son una Característica Frecuente de los Pacientes Ancianos con Depresión

• TITULO : Los Trastornos Mnésicos son una Característica Frecuente de los Pacientes Ancianos con Depresión
• AUTOR : Lee J, Potter G, Steffens D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Persistent Mild Cognitive Impairment in Geriatric Depression
• CITA : International Psychogeriatrics 19(1):125-135, Feb 2007
• MICRO : El deterioro cognitivo leve consiste en un estado de transición entre la cognición normal y la demencia clínicamente manifiesta. No obstante, su definición como entidad clínica es controvertida y los criterios diagnósticos frecuentemente excluyen la depresión mayor.

Introducción y objetivos

La presencia simultánea de depresión y deterioro cognitivo durante los últimos años de vida sugiere la existencia de una relación entre ambos trastornos. Debido a la heterogeneidad de la depresión geriátrica, los pacientes pueden presentar un deterioro cognitivo con características diversas. Esto incluye trastornos mnésicos, visuoespaciales, de la atención y de la concentración, disfunción ejecutiva y enlentecimiento del funcionamiento cerebral.

La falta de recuperación cognitiva una vez instaurado el tratamiento antidepresivo puede asociarse con un aumento del riesgo de aparición de demencia. Asimismo, los sujetos con deterioro cognitivo y depresión tienen un riesgo mayor de presentar enfermedad de Alzheimer en comparación con aquellos sin depresión. En los ancianos, la manifestación precoz de síntomas depresivos en presencia de deterioro cognitivo puede indicar un aumento del riesgo inminente de enfermedad de Alzheimer o demencia vascular.

El deterioro cognitivo leve consiste en un estado de transición entre la cognición normal y la demencia clínicamente manifiesta. No obstante, su definición como entidad clínica es controvertida y los criterios diagnósticos frecuentemente excluyen la depresión mayor. Si bien el deterioro cognitivo leve en los ancianos con depresión puede señalar un trastorno cognitivo persistente, aún no existen criterios diagnósticos claros para aplicar en este grupo de pacientes. Además, los datos acerca del curso y pronóstico del deterioro cognitivo leve en los ancianos con depresión son escasos. En consecuencia, la clasificación de las características del deterioro cognitivo leve asociado con la depresión y la evaluación de su curso es importante para comprender por qué algunos pacientes depresivos tienen un riesgo mayor de deterioro cognitivo persistente. La comprensión del curso del deterioro cognitivo leve en el contexto de la depresión es clave para crear una definición clínica más amplia de esta condición.

El objetivo del estudio fue evaluar el riesgo de deterioro cognitivo leve relacionado con la depresión geriátrica luego de un año de seguimiento. Además se determinó si el desempeño funcional basal y el genotipo de la apolipoproteína E (APOE) son útiles para predecir la aparición de deterioro cognitivo luego de un año. Los autores propusieron que los sujetos que inicialmente presentasen un deterioro cognitivo leve acorde con la definición basada en la memoria tendrían un trastorno mnésico persistente durante el seguimiento a pesar de la mejoría de los síntomas depresivos. Y además, que los sujetos con deterioro cognitivo leve al año de estudio presentarían un deterioro funcional inicialmente superior y una frecuencia más elevada de portación del alelo épsilon 4 de la APOE.

Pacientes y métodos

Participaron 142 sujetos pertenecientes al Conte Center for the Study of Neuroscience of Depression in Late Life. Todos reunían los criterios para el diagnóstico de depresión mayor incluidos en la Cuarta Edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales (DSM-IV). Inicialmente se aplicó la Duke Depression Evaluation Schedule (DDES) para evaluar la presencia de depresión mayor, síntomas de manía, psicosis, ansiedad y abuso de sustancias. La DDES es una entrevista estandarizada que incluye la National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule y la Instrumental Activities of Daily Living (IADL). Se llevó a cabo una evaluación clínica estandarizada de la depresión en la cual se incluyó la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) para estimar la gravedad de los síntomas.

La valoración neuropsicológica se realizó al inicio del estudio y un año después e incluyó la evaluación del funcionamiento cognitivo. La memoria se evaluó con diferentes pruebas como el Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease Word-List-Learning, la Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) y el Benton Visual Retention Test-Revised (BVRT). También se empleó el Mini Mental State Examination para estimar el funcionamiento cognitivo global. Se excluyó a los pacientes con demencia. Para estimar la presencia de deterioro cognitivo leve amnésico según el desempeño neuropsicológico se empleó la batería de evaluación neurocognitiva mencionada con anterioridad. La genotipificación de la APOE se realizó a partir del procesamiento de glóbulos blancos obtenidos de muestras de sangre otorgadas por los participantes con dicho fin.

Resultados

Se incluyeron los datos pertenecientes a 67 pacientes con depresión que presentaron remisión al año de seguimiento. El 52.2% era de sexo femenino y el 89.4% de raza blanca. La edad media fue 68 años. El puntaje medio inicial de la MADRS resultó 20.7, lo cual indica que la sintomatología depresiva era leve a moderada. El puntaje promedio inicial del MMSE fue 27.7. La cantidad media de trastornos de la IADL hallada fue 2.8. De los 39 sujetos para los cuales se conoció el genotipo APOE, el 33.3% presentó al menos un alelo épsilon 4. Al año de seguimiento, el puntaje medio de la MADRS fue 2.9.

Inicialmente el 55.2% de los participantes presentaba un deterioro cognitivo leve. Al año de seguimiento el porcentaje fue 44.8%. El 59.4% de los sujetos con deterioro cognitivo leve inicial presentó dicho cuadro luego de un año. En cambio, 26.7% de los sujetos que no reunían los criterios de deterioro cognitivo leve al inicio del estudio presentaron dicho trastorno al año de seguimiento. Como resultado del análisis llevado a cabo se observó una asociación significativa entre la presencia de deterioro cognitivo leve al inicio del estudio y luego de un año de seguimiento. El sexo femenino, la educación y la cantidad de trastornos de la IADL fueron significativamente diferentes entre los pacientes con deterioro cognitivo leve persistente y los sujetos sin deterioro cognitivo leve al final del seguimiento. En cambio, la edad, el origen étnico, el puntaje inicial de la MADRS y del MMSE y el genotipo de la APOE no se relacionaron con dicho deterioro.

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio, el 55% de los pacientes ancianos con depresión que presentaron remisión al año de seguimiento tenían un deterioro cognitivo leve inicial. Este porcentaje coincide con lo informado en estudios anteriores y confirma que los trastornos mnésicos leves son prevalentes entre los ancianos con depresión. Los sujetos con depresión que presentaron deterioro cognitivo al inicio del estudio tuvieron 4 veces más probabilidad de padecer dicho deterioro al año de seguimiento en comparación con los sujetos que no reunieron al comienzo los criterios de deterioro cognitivo leve, a pesar de la remisión del cuadro depresivo. Esto coincide con lo señalado en estudios anteriores sobre la relación entre el deterioro mnésico previo al tratamiento y el deterioro cognitivo persistente. El déficit persistente de memoria en presencia de depresión indicaría que existen cambios estructurales subyacentes con un riesgo elevado de aparición de enfermedad de Alzheimer u otro tipo de demencia.

Los autores escogieron la evaluación de la memoria en lugar de un algoritmo de dominios múltiples debido a que previamente se sugirió que el deterioro cognitivo leve representaría un estado de transición hacia la enfermedad de Alzheimer. Los índices de prevalencia de deterioro cognitivo leve clínicamente definido en pacientes depresivos son considerablemente superiores en comparación con los índices de deterioro cognitivo leve amnésico en sujetos sin depresión. Son necesarios estudios longitudinales para determinar si el índice de conversión a enfermedad de Alzheimer entre los sujetos depresivos con deterioro cognitivo leve amnésico definido neuropsicológicamente también es superior. También es necesario determinar la medida en la cual la definición actual basada en la memoria predice la conversión a otros tipos de demencia.

No se observó una asociación entre el genotipo épsilon 4 de la APOE y el deterioro cognitivo leve, lo cual coincide con algunos estudios. En consecuencia, el aumento del riesgo de enfermedad de Alzheimer entre los sujetos depresivos estaría mediado por factores no relacionados con la APOE.

Los trastornos iniciales señalados por los resultados de la IADL se asociaron significativamente con el nivel de deterioro cognitivo al año de seguimiento. En estudios anteriores se informó una asociación entre el deterioro de las actividades de la vida diaria y la presencia de niveles elevados de apatía en sujetos depresivos y deterioro cognitivo. También se halló una asociación entre el deterioro del desempeño diario y un mayor trastorno cognitivo, una edad más avanzada al inicio de la depresión y un peor estado de salud. En sujetos sin depresión, los trastornos en las actividades diarias predecirían la conversión del deterioro cognitivo leve en enfermedad de Alzheimer. Estos resultados sugieren que la presencia de trastornos funcionales en el contexto de la depresión sería un indicador sensible de deterioro cognitivo persistente.

Los resultados del presente estudio destacan la importancia de los trastornos mnésicos como una característica estable de los pacientes ancianos con depresión que se asocia con dificultades en el desempeño cotidiano y podría indicar un aumento del riesgo de demencia. Los pacientes con depresión geriátrica y deterioro cognitivo leve deben ser sometidos a un seguimiento clínico exhaustivo para detectar un mayor empeoramiento cognitivo y evaluar la necesidad de tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría