Los Tratamientos Convencionales y Alternativos en la Encefalopatía Hepática

• AUTOR : Phongsamran P, Kim J, Abbott J, Rosenblatt A
• TITULO ORIGINAL : Pharmacotherapy for Hepatic Encephalopathy
• CITA : Drugs 70(9):1131-1148, 2010
• MICRO : Los datos disponibles sobre la utilidad de los tratamientos convencionales de la encefalopatía hepática son contractorios. Una opción que parece ser eficaz, además de rentable, es el tratamiento con rifaximina si la respuesta a la lactulosa es escasa.

 

Introducción

La encefalopatía hepática (EH) es un trastorno neuropsiquiátrico caracterizado por alteraciones cognitivas, de la personalidad y de la conducta. Se presenta comúnmente en pacientes con daño hepático grave y se manifesta también con depresión generalizada del sistema nervioso central (SNC), que puede variar desde un trastorno leve de la conciencia hasta el coma. Las complicaciones de esta entidad incluyen alteraciones neuromusculares y del electroencefalograma, además del deterioro progresivo del SNC. Esta última situación puede provocar paraparesia espástica, degeneración cerebelar y trastornos extrapiramidales. Las toxinas nitrogenadas ejercen una función central en la EH, especialmente el amoníaco. Una parte importante del tratamiento está destinado a reducir sus concentraciones por medio de la disminución de la ingesta proteica y de las terapias de reducción del amoníaco, como la administración de disacáridos no absorbibles y de ciertos agentes antimicrobianos. Otras alternativas menos utilizadas o en fase de investigación incluyen la administración de antagonistas de los receptores de benzodiacepinas, de aminoácidos de cadena ramificada y de ornitina aspartato. Finalmente, el tratamiento también incluye la prevención de los factores predisponentes, tales como el exceso de proteínas en la dieta, el sangrado gastrointestinal, el desequilibrio hidroelectrolítico, las infecciones y ciertos medicamentos.

En este trabajo se analiza la información disponible sobre las alternativas de tratamiento farmacológico en la EH. Además de enfatizar la seguridad y la eficacia de las opciones convencionales, los investigadores consideran otros tratamientos alternativos.

Disacáridos no absorbibles

Los disacáridos no absorbibles suelen ser la primera opción terapéutica para reducir la producción y la absorción de amoníaco en la EH. La lactulosa es el disacárido más comúnmente utilizado, aunque otra posibilidad es el lactitol, que actualmente no se comercializa en Estados Unidos. Ambos disacáridos son convertidos por las bacterias del colon en ácido acético y ácido láctico. La acidificación del colon crea así un ambiente hostil para las bacterias involucradas en la producción del amoníaco, a la vez que facilita la conversión del NH₃ en NH₄⁺, metabolito no absorbible. Existen muchos ensayos clínicos que evalúan la eficacia de los disacáridos en la EH comparados con placebo, e incluso algunos que comparan la eficacia de la lactulosa con la del lactitol. En el trabajo de Uribe y col. se informa que en 45 episodios de EH aguda registrados en 15 pacientes, el tratamiento con disacáridos fue significativamente superior que el tratamiento con enemas de agua. Los indicadores que se consideraron fueron el estadio clínico, las evaluaciones psicométricas, el pH de la materia fecal y la mortalidad. Además, Prasad y col. mostraron que el tratamiento con lactulosa mejoró las funciones cognitivas y la calidad de vida relacionada con la salud al comparar con un grupo sin tratamiento. Aunque muchos trabajos mostraron que la eficacia de ambos disacáridos no presenta diferencias significativas, los efectos adversos parecen ser más comunes con la lactulosa, fundamentalmente, la flatulencia, la diarrea y las náuseas. Morgan y col. encontraron también una respuesta clínica más rápida con el lactitol. A pesar de estos estudios, un metanálisis reciente no logró encontrar un efecto significativo de los disacáridos no absorbibles cuando el análisis se restringió a los ensayos aleatorizados de alta calidad. Por ello, Als-Nielsen y col. afirman que no existe evidencia adecuada sobre la utilidad de este tratamiento. De todos modos, señalan los autores de esta revisión, tampoco hay datos suficientes para desaconsejarlo.

Antimicrobianos

Als-Nielsen y col. observaron que los antimicrobianos, incluidas la neomicina, la vancomicina y la rifaximina, eran superiores a los disacáridos no absorbibles para revertir los síntomas de la EH y disminuir el amoníaco en sangre. Sin embargo, no observaron diferencias en la mortalidad.

La neomicina es un aminoglucósido eficaz contra las bacterias aerobias gram negativas, excepto Psuedomonas aeruginosa, y también posee actividad anti-estafilocócica. A pesar de la plausibilidad teórica de que este antimicrobiano pueda inhibir la producción de amoníaco mediante su acción sobre las bacterias intestinales, la información clínica disponible al respecto es muy escasa. Más aún, Strauss y col. no encontraron diferencias significativas entre la neomicina y el placebo en pacientes con EH. Además, los aminoglucósidos son potencialmente ototóxicos y nefrotóxicos. Tampoco existen datos que sustenten la utilidad de la vancomicina. La rifaximina, por su parte, es un derivado de la rifamicina con actividad antibiótica de amplio espectro. Un ensayo controlado en pacientes con EH leve mostró que tanto la rifaximina como la lactulosa eran eficaces para reducir el amoníaco en sangre, así como para reducir las alteraciones neurológicas, aunque la primera fue mejor tolerada. Otro ensayo, en este caso en pacientes con EH moderada a grave, mostró que la rifaximina era superior a la lactulosa para mejorar el estado neurológico, corregir el electroencefalograma, reducir la gravedad de la EH y disminuir el amoníaco en sangre. También se obtuvieron mejores resultados con la rifaximina que con el lactitol en términos de reducción del amoníaco en sangre y de la normalización del electroencefalograma. Finalmente, un trabajo reciente demostró que el número y la duración de las hospitalizaciones fueron significativamente menores con el tratamiento con rifaximina que con lactulosa. Otro ensayo aleatorizado y a doble ciego comparó la rifaximina con la neomicina. Ambos antimicrobianos redujeron el amoníaco en sangre, aunque la rifaximina lo hizo más rápidamente (p < 0.005). Los dos agentes mejoraron también la actividad del electroencefalograma y el índice de encefalopatía portal sistémica, pero en estos casos no hubo diferencias significativas. Sin embargo, mientras que no se observaron efectos adversos en el grupo que recibió rifaximina, 4 de los pacientes tratados con neomicina presentaron incrementos del nitrógeno ureico en sangre, así como de la creatinina. Además, 5 pacientes de este mismo grupo experimentaron dolor abdominal, náuseas y vómitos.

Profilaxis farmacológica de la EH: datos comparativos

Es posible que los pacientes sometidos a un cortocircuito (shunt) portosistémico intrahepático transyugular (TIPS), así como aquellos que padecieron EH y tienen riesgo de recurrencia, puedan beneficiarse del tratamiento profiláctico farmacológico. En un ensayo clínico aleatorizado y controlado, Riggio y col. no encontraron que el lactitol o la rifaximina lograran reducir la aparición de EH en pacientes sometidos a una procedimiento de TIPS. No obstante, Sharma y col. demostraron que la lactulosa puede reducir el riesgo de EH en pacientes con cirrosis que padecieron un episodio con anterioridad. De manera similar, Bass y col. demostraron que la profilaxis con rifaximina en pacientes que ya padecieron un episodio de EH reduce significativamente el riesgo de recurrencia comparado con el placebo.

Consideraciones económicas para el tratamiento de la EH

Los trabajos más recientes sugieren que la rifaximina es igual de eficaz o incluso más eficaz que los tratamientos farmacológicos habituales. Además, los pacientes parecen tolerarla mejor y presentan menos efectos adversos. Sin embargo, la rifaximina es al menos 4 veces más cara que la lactulosa o la neomicina, lo que implica la necesidad de conocer cuál es la estrategia más rentable. Sobre la base de una cohorte hipotética de pacientes, Huang y col. evaluaron 6 estrategias posibles: ausencia de tratamiento; monoterapia con lactulosa; monoterapia con lactitol; monoterapia con neomicina; monoterapia con rifaximina; y tratamiento inicial con lactulosa y reemplazo por rifaximina frente a una escasa mejoría o intolerancia («rescate con rifaximina»). La estrategia menos eficaz fue la de no tratar y la más eficaz fue la de rescate con rifaximina. La monoterapia con lactulosa fue la opción más barata, en tanto que la monoterapia con rifaximina fue la más cara. En conclusión, la estrategia más rentable fue la de rescate con rifaximina, señalan los investigadores.

Terapias alternativas contra la EH

Los tratamientos alternativos de la EH incluyen la administración de aminoácidos de cadena ramificada y de ornitina aspartato, entre otros, además de los tratamientos experimentales. En el primer caso, un metanálisis mostró una recuperación neurológica significativa en los pacientes con EH que recibieron tratamiento con aminoácidos de cadena ramificada. Sin embargo, en un análisis reciente se sostiene que no existe evidencia suficiente para justificar su uso. En cuanto a la ornitina aspartato, algunos ensayos muestran beneficios en la EH leve o moderada, aunque no parece ser eficaz en los casos de insuficiencia hepática aguda. Entre los tratamientos experimentales, la levocarnitina logró reducir el amoníaco en suero y mejorar el estado mental. Sin embargo, en otro estudio no se demostraron beneficios. Otros 2 agentes que se están investigando son el glicerol fenilbutirato y la memantina.

Conclusiones

Los agentes farmacológicos más comúnmente utilizados en el tratamiento de la EH son los disacáridos no absorbibles y la neomicina. Sin embargo, los autores sostienen que la eficacia de la lactulosa y del lactitol está en duda, y que la neomicina, por otra parte, presenta efectos adversos significativos y poca tolerabilidad. La rifaximina, en cambio, parece ser al menos tan eficaz como el resto de las opciones, presenta efectos adversos mínimos y es mejor tolerada. No obstante, son necesarios nuevos ensayos clínicos que ayuden a definir la función de cada agente farmacológico en el tratamiento y la prevención de la EH, así como su rentabilidad, señalan por último los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología