Los Tratamientos del Déficit de Atención e Hiperactividad no Incrementan la Tasa de Conductas Suicidas

• TITULO : Los Tratamientos del Déficit de Atención e Hiperactividad no Incrementan la Tasa de Conductas Suicidas
• AUTOR : Chen Q, Sjölander A, Larsson H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Drug Treatment for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Suicidal Behaviour: Register Based Study
• CITA : BMJ 348(3769): 1-9 2014
• MICRO : Los resultados reunidos en este análisis de datos de gran cantidad de pacientes permiten sugerir un potencial efecto protector de los fármacos indicados en pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad, en relación con las conductas suicidas.

Introducción

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es una alteración del neurodesarrollo que se describe en todos los grupos etarios. Las prescripciones para tratamiento del TDAH se han incrementado en los Estados Unidos y Europa, en el contexto de su eficacia a corto plazo y de la mejoría de la funcionalidad social. No obstante, ciertos eventos adversos, como la conducta suicida, no han sido evaluados por completo.

De acuerdo con los resultados de estudios controlados a corto plazo, la Food and Drug Administration ha incluido una advertencia para la prescripción de atomoxetina, un fármaco no estimulante indicado para el TDAH, en relación con un mayor riesgo de conductas suicidas en niños y adolescentes. Por otra parte, en un metanálisis de 14 ensayos clínicos se ha señalado una asociación estadísticamente significativa entre la terapia con atomoxetina y la ideación suicida, pero no así con las conductas suicidas. Se advierte que, en modelos observacionales, se ha informado un mayor riesgo de suicidio en sujetos de 11 a 14 años con TDAH, en comparación con la población general.

Los eventos relacionados con suicidio ([ERS]: hecho concretado o intento de suicido) son poco frecuentes, por lo cual se reconoce la presencia de incertidumbre en la interpretación de los estudios. En este sentido, se admiten dificultades metodológicas para la evaluación de estos efectos adversos. Los estudios clínicos aleatorizados y controlados suelen incluir un número limitado de participantes, con breve duración de seguimiento y criterios estrictos de inclusión y exclusión, con escasa posibilidad de analizar la seguridad de la terapia. Como contrapartida, los estudios observacionales comprenden muchos pacientes, con una adecuada proporción de eventos adversos poco frecuentes y seguimiento a largo plazo. No obstante, las conclusiones de estos estudios pueden verse sesgadas por el insuficiente ajuste por variables de confusión.

En el presente análisis se describe una evaluación de la asociación entre los tratamientos indicados para el TDAH y el riesgo de conducta suicida a nivel poblacional (entre pacientes) y a nivel individual.

Métodos

Se obtuvieron datos del registro nacional de pacientes de Suecia, que ha incorporado información acerca de los enfermos psiquiátricos institucionalizados desde 1987 y de los enfermos ambulatorios desde 2001. Se identificaron 37 936 sujetos con diagnóstico clínico de TDAH, tras la exclusión de fallecidos y de pacientes que emigraron del país. En este grupo de enfermos, se verificó al menos una prescripción de tratamiento farmacológico del TDAH en 26 150 sujetos (68.9%); en este subgrupo, 24 555 (93.9%) recibieron al menos una prescripción de metilfenidato y 6 818 (26.1%) recibieron al menos una indicación de atomoxetina.

Se definieron los ERS como un intento de suicidio o un caso de mortalidad atribuida a suicidio. Se reunieron además datos sobre comorbilidades vinculadas con el TDAH o las conductas suicidas. Se compararon las características clínicas y demográficas de los pacientes con TDAH con ERS o sin ellos, así como en función de los distintos patrones de tratamiento (no tratados, terapia intermitente, tratamiento continuo). Para el análisis a nivel poblacional, se aplicaron modelos de regresión de Cox, ajustados por sexo y grupo etario. Para la evaluación de los datos individuales, se procedió al ajuste en función de distintas covariables. Se completaron además análisis de sensibilidad y evaluaciones diferenciadas entre estimulantes y no estimulantes del sistema nervioso central.

Resultados

Se identificaron 7 019 ERS en 37 936 pacientes con TDAH, correspondientes a un seguimiento de 150 721 personas/año. Los sujetos con conducta suicida tenían una mayor probabilidad de ser mujeres, presentar comorbilidades y haber recibido terapia para el TDAH y antidepresivos (p < 0.001 para todas las variables). El 90.3% de los pacientes expuestos al menos a un período de tratamiento (al menos dos prescripciones en un lapso de seis meses) habían experimentado también etapas sin terapia farmacológica.

En el análisis a nivel poblacional, la tasa de ERS fue mayor en las etapas de tratamiento con fármacos en comparación con los períodos libres de tratamiento (hazard ratio [HR]: 1.31; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.19 a 1.44) en pacientes de ambos sexos. En cambio, en la evaluación de los datos a nivel individual, se verificó una reducción en el riesgo de ERS durante la administración del tratamiento, si bien los IC 95% incluían la unidad (HR: 0.89; IC 95%: 0.79 a 1.00).

La aplicación de análisis de sensibilidad no modificó los resultados cuando se consideró una menor duración de los períodos de tratamiento.

Por otra parte, a nivel poblacional, la administración de tratamientos no estimulantes o mixtos se vinculó con un mayor riesgo de ERS (HR: 1.49; IC 95%: 1.27 a 1.76), mientras que esta asociación no alcanzaba niveles significativos entre los pacientes que utilizaban fármacos no estimulantes (HR: 1.02; IC 95%: 0.90 a 1.16). En cambio, en los análisis de datos individuales, no sólo no se describió un mayor riesgo de ERS, sino que se verificó un efecto protector de los estimulantes en términos del riesgo de conducta suicida (HR: 0.81; IC 95%: 0.70 a 0.94).

El uso de tratamientos farmacológicos para el TDAH pareció relacionarse con una mayor probabilidad de ERS tanto en sujetos jóvenes como en aquellos de mayor edad en un modelo de análisis poblacional. Sin embargo, en la evaluación de datos individuales, estos tratamientos se asociaron con un menor riesgo de estos episodios en los individuos de edad más avanzada (HR: 0.82; IC 95%: 0.68 a 0.99).

Tras la exclusión de los sujetos con comorbilidades (depresión, trastorno bipolar, abuso de drogas, personalidad límite), se verificaron sólo 946 ERS, con IC 95% de gran amplitud. La asociación entre los ERS y los tratamientos contra el TDAH a nivel poblacional se atenuaron y perdieron su significación estadística. Asimismo, al considerar el diagnóstico de síndrome depresivo a lo largo de la vida, la asociación se revirtió a nivel poblacional (HR: 0.78; IC 95%: 0.68 a 0.91); se obtuvieron resultados similares al efectuar un ajuste para el uso de antidepresivos.

Discusión y conclusiones

En este análisis de los datos de 37 936 pacientes con TDAH, se observó que, a nivel poblacional, la terapia farmacológica parecía asociarse con un mayor riesgo de ERS concomitantes en sujetos de ambos sexos. No obstante, esta correlación no se describió a nivel individual, sin identificación de un efecto deletéreo del tratamiento en términos de las conductas suicidas, en forma independiente de la naturaleza estimulante o no estimulante del fármaco. Incluso se postuló una reducción del riesgo de ERS, que podría resultar mediado por la optimización de los síntomas del TDAH, con especial énfasis en la impulsividad.

Si bien los resultados deben interpretarse con cautela en función de las potenciales limitaciones, se destaca que este modelo representó un estudio de alcance nacional en el cual no fue posible demostrar un aumento global del riesgo de ERS ante la administración de tratamientos contra el TDAH. Los resultados reunidos parecen sugerir un potencial efecto protector de los fármacos indicados para esta afección en relación con las conductas suicidas. A pesar de las advertencias incluidas en los datos para la prescripción de atomoxetina, no se dispone de información acerca del aumento de los índices de ERS en asociación con la terapia con fármacos no estimulantes o mixtos. De este modo, se hace hincapié en la importancia del enfoque a nivel individual para un control de las variables de confusión en futuros protocolos de farmacoepidemiología.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Psiquiatría