Los Virus Respiratorios Comunes Pueden Ocasionar Importante Morbilidad y Mortalidad en Pacientes Trasplantados

• AUTOR : Lee I, Barton T
• TITULO ORIGINAL : Viral Respiratory Tract Infections in Transplant Patients
• CITA : Drugs 67(10):1411-1427, 2007
• MICRO : Los pacientes sometidos a trasplante de precursores hematopoyéticos o de órganos sólidos son más susceptibles a presentar complicaciones asociadas con infecciones por virus respiratorios comunes. Las medidas generales de prevención y el tratamiento específico, cuando es posible, son importantes para mejorar la evolución

 

 

Introducción

Los virus respiratorios son patógenos frecuentes en las infecciones leves autolimitadas del tracto respiratorio superior, en pacientes sin compromiso del sistema inmunitario. Estos presentan variabilidad estacional y son más frecuentes en los niños. En sujetos sanos, la morbilidad y la mortalidad asociadas con este tipo de infecciones son infrecuentes. Por el contrario, en pacientes con compromiso del sistema inmunitario -por ejemplo, sometidos a trasplante de precursores hematopoyéticos (HSCT [haematopoietic stem cell transplant]) o de órganos sólidos (SOT [solid organ transplant])-, los virus respiratorios comunes pueden ser causa de infección más prolongada, de progresión a infección del tracto respiratorio inferior y de importante mortalidad. Una investigación en pacientes internados por leucemia, recientemente sometidos a HSCT en el MD Anderson Cancer Center mostró que, en más del 60% de los casos, la infección de las vías aéreas superiores evolucionaba a neumonía. Los primeros trabajos en pacientes sometidos a HSCT o SOT y con infección de las vías aéreas inferiores refirieron índices de mortalidad mayores del 50%; en trabajos más recientes, sin embargo, el porcentaje parece ser inferior, del 2% al 18%. Ciertos virus respiratorios, entre ellos, el de la influenza tipo A y tipo B, el parainfluenza y el adenovirus se han asociado con mayor riesgo de rechazo en individuos sometidos a SOT.

El diagnóstico precoz de estas infecciones es crucial para indicar la terapia óptima y evitar posibles complicaciones. La inmunofluorescencia directa e indirecta son procedimientos de diagnóstico comunes; sin embargo, en los últimos años, la reacción en cadena de polimerasa (PCR) ganó gran popularidad, dado que se asocia con mayor sensibilidad y se efectúa con rapidez. Esta técnica se emplea cada vez con mayor frecuencia para establecer el diagnóstico de infección por virus respiratorio sincicial (VRS), virus de influenza A y B, virus parainfluenza (VPI) y adenovirus. Por lo general, las infecciones bacterianas o micóticas aparece simultáneamente en pacientes con infección por el VPI. Las medidas preventivas generales, establecidas por la Infectious Disease Society y los Centers for Disease Control and Prevention, son muy eficaces. La vacunación y la profilaxis antiviral también pueden ser útiles en situaciones particulares.

VRS

Epidemiología

El VRS es un virus de ARN de cadena única, que pertenece a la familia de los paramixovirus. Los brotes varían según la latitud; por ejemplo, en zonas templadas son comunes en el invierno y a principios de la primavera, mientras que en las regiones tropicales y subtropicales, la estacionalidad es mucho menos notoria. La infección por VRS es más común en niños que en adultos y es una causa frecuente de infecciones respiratorias extrahospitalarias. La mayoría de los niños se infecta por primera vez antes de los 2 años de vida; los recién nacidos con bajo peso al nacer y los niños con displasia broncopulmonar, con enfermedades cardíacas congénitas y con deficiencias inmunitarias representan los grupos de mayor riesgo de enfermedad grave. El virus es muy contagioso y la infección puede repetirse en pacientes con inmunidad incompleta.

El VRS es un patógeno muy importante en los pacientes con compromiso inmunitario; diversos estudios de observación demostraron que es el virus identificado más comúnmente en las infecciones de las vías aéreas inferiores en sujetos sometidos a HSCT o SOT aunque, por lo general, en la infección extrahospitalaria. Sin embargo, también es posible la transmisión intrahospitalaria, en especial entre pacientes con compromiso del sistema inmunitario.

Manifestaciones clínicas

En general, la infección por el VRS se inicia como enfermedad de las vías aéreas superiores y la mayoría de los pacientes presenta tos; otros síntomas incluyen la fiebre, la rinorrea, la congestión de los senos paranasales y las sibilancias. En pacientes sometidos a trasplante, el pronóstico se relaciona con la gravedad de la enfermedad; aquellos que evolucionan a infección de las vías aéreas inferiores tienen un pronóstico más desfavorable. Las primeras series refirieron índices de mortalidad en pacientes con neumonía del 30% al 80%; en cambio, los trabajos más recientes comunican índices más bajos.

Los pacientes con neoplasias hematológicas o sometidos a HSCT, de edad avanzada o que no reciben tratamiento antiviral específico representan grupos de riesgo de progresión a infección de las vías aéreas inferiores. Lo mismo sucede con los individuos que adquieren la infección antes del injerto o menos de 1 mes después del trasplante, y tienen mayor riesgo de complicaciones (neumonía y muerte). Por este motivo, en general se considera retrasar la realización del trasplante en los pacientes con infección por VRS y tal vez en aquellos con infección de las vías aéreas superiores aunque no se tenga confirmación virológica.

Diagnóstico

En adultos, el título de anticuerpos contra el VRS por lo general es bajo, más aún en el caso de pacientes con compromiso inmunitario. Por ello suelen utilizarse la inmunofluorescencia y el cultivo viral. Sin embargo, con cualquiera de los procedimientos, el resultado no se obtiene rápidamente. En los últimos años, la PCR pasó a ser la técnica diagnóstica de elección. El enzimoinmunoensayo y la inmunofluorescencia son otros estudios rápidos.

Tratamiento

El tratamiento para el VRS es discutible; los estudios al respecto mostraron resultados contradictorios. La ribavirina (un análogo de la guanosina) es el agente más evaluado, en especial en enfermos con compromiso inmunitario. Se comercializa para uso oral, intravenoso e inhalatorio, pero esta última vía es la única aprobada por la Food and Drug Administration para la infección por VRS. Sin embargo, la ribavirina en aerosol es difícil de administrar, dado que requiere equipos especiales de nebulización que no se encuentran disponibles en todas las instituciones. Los efectos adversos -exantemas, cefaleas y conjuntivitis- son frecuentes en los pacientes expuestos a ribavirina por vía inhalatoria. Asimismo, existe preocupación por el posible efecto teratogénico del antiviral; cuando se lo utiliza por vía inhalatoria, los pacientes, las visitas y los profesionales están expuestos al fármaco. Aunque la información todavía no es definitiva, las embarazadas no deberían exponerse a este agente.

En pacientes con HSCT y con infección de las vías aéreas inferiores por VRS, la ribavirina por vía inhalatoria -como único tratamiento- no es eficaz; el índice de mortalidad alcanza el 70%. Sin embargo, en pacientes con infección de las vías aéreas inferiores, el tratamiento parece reducir levemente el riesgo de progresión a neumonía y la carga viral a los 10 días, en comparación con aquellos que reciben tratamiento de sostén. Según Lewinsohn y colaboradores, la ribavirina por vía intravenosa se asoció con la misma eficacia que la droga por vía inhalatoria aunque se relacionó con numerosos efectos adversos, entre ellos, hemólisis. Por el contrario, Glanville y colaboradores evaluaron pacientes sometidos a trasplante de pulmón y constataron que la combinación de ribavirina por vía intravenosa más corticoides se asoció con excelente pronóstico y toxicidad leve.

El uso combinado de ribavirina más gamma globulina por vía intravenosa específica anti-VRS se asoció con resultados promisorios, sobre todo cuando el tratamiento se realiza precozmente. Más recientemente, la gamma globulina fue reemplazada por el anticuerpo monoclonal palivizumab. Se ha observado que el uso de este anticuerpo en combinación con ribavirina se asoció con reducción del índice de rechazo agudo, de bronquiolitis obliterante y de mortalidad en pacientes sometidos a trasplante de pulmón con neumonía. En función de la información disponible, el Swedish Consensus Group propuso la utilización de ribavirina más gamma globulina en pacientes con HSCT alogénico o con SOT y con más de un episodio de rechazo y neumonía por VRS leve o moderada. La combinación de ribavirina más palivizumab es otra alternativa.

Prevención

Las medidas destinadas a evitar la infección son cruciales. El VRS se transmite por saliva y secreciones, de manera tal que la higiene de las manos es fundamental. El aislamiento precoz, apenas se diagnostica la infección por VRS, también es importante para evitar la transmisión intrahospitalaria. No se dispone de una vacuna eficaz contra el VRS.

Especialidad: Bibliografía - Infectología - Neumonología