Losartán más Hidroclorotiazida para la Hipertensión Arterial Matutina en los Sujetos de Edad muy Avanzada

• AUTOR : Uchiwa H, Kai H, Fukumoto Y y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Losartan/Hydrochlorothiazide Combination is Safe and Effective for Morning Hypertension in Very-Elderly Patients
• CITA : Clinical and Experimental Hypertension 40(3):267-273, Oct 2017
• MICRO : La combinación de losartán más hidroclorotiazida es segura y eficaz para el control de la hipertensión arterial matutina en los sujetos tanto de edad avanzada como en los de edad muy avanzada. En estos últimos, fue incluso más eficaz que el uso de dosis altas de losartán. Ninguna modalidad de terapia se asoció con cambios en el índice estimado de filtrado glomerular o los niveles séricos de potasio.

Introducción

El aumento matutino de la presión arterial representa un factor independiente de riesgo de accidente cerebrovascular y eventos cardiovasculares; la hipertensión arterial (HTA) matutina es un trastorno particularmente frecuente en los sujetos de edad avanzada.

La mayoría de los pacientes con HTA deben ser tratados con dos o más agentes antihipertensivos; el tratamiento que combina un bloqueante de los receptores de angiotensina (BRA) y dosis bajas de hidroclorotiazida (HCTZ) se asocia con mecanismos complementarios de acción, reduce sustancialmente la presión arterial y es bien tolerado. En un estudio previo realizado por los autores –Morning Hypertension and Angiotensin Receptor Blocker/ Hydrochlorothiazide Combination Therapy (MAPPY)– el tratamiento durante 3 meses con losartán más hidroclorotiazida (L/H) superó en eficacia al uso de dosis altas de losartán, en términos de la reducción de la presión arterial sistólica (PAS) matutina. Sin embargo, la seguridad y tolerabilidad de esta forma de terapia en los sujetos de edad muy avanzada no se conoce con precisión. El objetivo del presente trabajo fue determinar estos aspectos en pacientes con HTA matutina (≥ 135/85 mm Hg) de menos de 75 años y de 75 años o más, registrados en el MAPPY.

Pacientes y métodos

El MAPPY fue una investigación prospectiva de 3 meses de duración, aleatorizada, abierta, de grupos paralelos, multicéntrica y con valoración enmascarada del criterio principal de valoración. Se evaluaron 201 pacientes del MAPPY; los grupos 1 (< 75 años) y 2 (> 75 años) estuvieron integrados por 135 y 66 pacientes, respectivamente.

En el MAPPY se reclutaron pacientes con HTA matutina, es decir con cifras de PAS ≥ 135 mm Hg, presión arterial diastólica (PAD) ≥ 85 mm Hg, o ambas, en 7 días consecutivos de registro de la presión arterial domiciliaria, del período de preinclusión de un mes como mínimo.

Los enfermos cambiaron el tratamiento antihipertensivo por la combinación L (50 mg/día)/H (12.5 mg/día), en comprimidos de dosis fijas (terapia combinada) o fueron tratados con 100 mg diarios de losartán, una vez por día por la mañana. Durante los 3 meses posteriores no se realizaron cambios en el tratamiento antihipertensivo. Los pacientes debían realizar controles de la presión arterial en el hogar, por la mañana, antes del desayuno y luego de 1 a 2 minutos de descanso en posición sentada, y por la noche, antes de ir a dormir, según las recomendaciones de la Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension de 2009. La eficacia y la tolerabilidad de los tratamientos se determinaron a los 3 meses de terapia; la adhesión se determinó de manera cualitativa según la ingesta de medicación ≥ 85%, entre el 50% y el 84%, o < 50% de los días de tratamiento. Las comparaciones entre los grupos se realizaron con modelos de varianza (ANOVA) y pruebas post hoc de Scheffe o pruebas de chi al cuadrado, según el caso. Además de los efectos del tratamiento sobre las cifras de presión arterial por la mañana, se compararon los niveles de diversas variables bioquímicas, como los niveles séricos de potasio y el índice estimado de filtrado glomerular (IFGe).

Resultados

En el grupo de sujetos de edad muy avanzada (n = 66), 32 y 34 enfermos recibieron terapia combinada o losartán en dosis altas, respectivamente; 69 y 66 pacientes de edad avanzada (n = 135), en el mismo orden, recibieron estas formas de tratamiento. Los valores basales de PAS matutina, PAS vespertina y PAS registrada en el consultorio fueron similares en los enfermos de los cuatro grupos. Los valores basales del IFGe y los niveles de triglicéridos fueron más bajos, mientras que la concentración de péptido natriurético cerebral (BNP, por sus siglas en inglés) fueron más altos en los sujetos de edad muy avanzada; sin embargo, no se observaron diferencias importantes entre los individuos asignados a terapia combinada o a tratamientos con dosis altas de losartán. No se registraron diferencias importantes entre los 4 grupos en los otros parámetros basales, las comorbilidades y el número de agentes antihipertensivos. En cada grupo, más del 90% recibía un BRA o un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.

En el transcurso de los 3 meses de tratamiento, la mayoría de los sujetos de edad muy avanzada y de edad avanzada refirieron índices de adhesión del 85% o más altos; el 7.8% (n = 5) y el 3% (n = 4), en el mismo orden, refirieron efectos adversos. No se registraron diferencias significativas en la incidencia de efectos adversos entre los enfermos sometidos a terapia combinada o con losartán en dosis altas, como tampoco entre los pacientes de edad muy avanzada o de edad avanzada. Ningún participante presentó efectos adversos graves, como hipopotasemia, aumento importante de la creatinina o hipotensión sintomática.

Efectos sobre la PAS matutina

Luego de 3 meses, el tratamiento combinado se asoció con reducciones de la PAS matutina de 153.8 ± 11.2 mm Hg a 133.8 ± 14.9 mm Hg (p < 0.01), mientras que el uso de losartán en dosis altas la disminuyó de 153.3 ± 10.4 a 145.5 ± 16.2 mm Hg (p < 0.01) en el grupo de sujetos de edad muy avanzada. En los pacientes de edad avanzada, la terapia combinada se asoció con reducciones de 148.9 ± 9.2 mm Hg a 130.6 ± 9.8 mm Hg (p < 0.01), en tanto que el tratamiento con dosis altas de losartán indujo disminuciones de 150.9 ± 10 mm Hg a 141.1 ± 12.3 mm Hg (p < 0.01). El tratamiento combinado disminuyó la PAS matutina a niveles más bajos que los asociados con el uso de losartán en dosis altas en los pacientes de edad muy avanzada (p < 0.05) y de edad avanzada (p < 0.01).

En los sujetos de edad muy avanzada, los índices de respuesta en términos de las cifras deseadas de PAS matutina fueron del 40.6% en el grupo de terapia combinada y del 14.7% en el grupo de losartán en dosis altas. En el grupo de pacientes de edad avanzada, los porcentajes fueron del 55.1% y el 24.2%, en el mismo orden. El tratamiento combinado fue más eficaz que la terapia con dosis altas de losartán, en los enfermos de edad muy avanzada (p < 0.05) y de edad avanzada (p < 0.001). No obstante, no se observaron diferencias significativas para los índices de éxito entre los dos grupos de edad.

Efectos sobre la reducción de la PAS matutina

Los cambios en la PAS matutina durante los 3 meses de tratamiento fueron de -20.2 ± 14.8 mm Hg para el grupo de terapia combinada, y de -7.1 ± 12.7 mm Hg en el grupo de dosis altas de losartán, en los sujetos de edad muy avanzada. Los cambios en la PAS matutina en los pacientes de edad avanzada fueron de -18.1 ± 11.7 mm Hg y de -9.1 ± 12.4 mm Hg, en el mismo orden. La terapia combinada se asoció con reducción más importante de la PAS, respecto del tratamiento con dosis altas de losartán, en los dos grupos de edad (p < 0.01 en ambos casos). Sin embargo, fue igual de eficaz para la reducción de la PAS matutina en los dos grupos de edad.

Efectos sobre el IFG y los niveles séricos de potasio

El IFG basal fue más bajo en los pacientes de edad muy avanzada, en comparación con los individuos de edad avanzada; en cambio, la concentración plasmática de potasio fue similar en los 4 grupos. En el análisis en la población con intención de tratamiento, ninguna de las dos modalidades terapéuticas se asoció con cambios significativos en el IGFe o en los niveles séricos de potasio, en ninguno de los grupos por edad.

Efectos sobre la PAS vespertina y la PAS valorada en el consultorio

Los valores basales no difirieron entre los 4 grupos. Tanto el tratamiento combinado como el uso de dosis altas de losartán redujeron significativamente la PAS vespertina y la PAS en el consultorio en los sujetos de edad muy avanzada y de edad avanzada (p < 0.01 en todos los casos). La terapia combinada indujo cambios más importantes en la PAS en el consultorio, en comparación con el uso de dosis altas de losartán, en los pacientes de edad muy avanzada (p < 0.01) y de edad avanzada (p < 0.05). Para la PAS vespertina se observó un patrón similar, pero los cambios no fueron estadísticamente significativos.

Discusión

Los resultados del presente estudio indican que el tratamiento combinado de L/H es superior en eficacia al uso de dosis altas de losartán para el control de la HTA matutina en los enfermos de edad muy avanzada; el tratamiento combinado redujo la PAS matutina a valores semejantes a los logrados en los sujetos de edad avanzada. Los dos esquemas de tratamiento se toleraron bien en ambos grupos de edad.

La HTA matutina, una anormalidad muy común en los sujetos de edad muy avanzada, se asocia con riesgo aumentado de eventos cerebrovasculares y cardiovasculares, posiblemente en relación con la frecuencia alta en estos enfermos de HTA esencial con niveles bajos de renina y de HTA con sensibilidad aumentada a la sal; de hecho, se considera que la retención de agua y sal es uno de los mecanismos involucrados en la HTA matutina en estos pacientes.

La HCTZ se asocia con un efecto prolongado y beneficios sostenidos sobre la presión arterial, a lo largo de las 24 horas. Las guías para el tratamiento de la HTA de Europa, los Estados Unidos y Japón recomiendan el uso de dosis bajas de diuréticos del grupo de las tiazidas como una de las terapias de primera línea para el control de la presión arterial en los sujetos de edad muy avanzada. Debido a que más del 90% de los sujetos de edad muy avanzada del presente trabajo utilizaba BRA de manera basal, el agregado de HCTZ o el aumento de la dosis del BRA serían alternativas útiles para lograr el control de la presión arterial matutina. Sin embargo, los diuréticos suelen utilizarse poco en los sujetos de edad avanzada por el temor a la deshidratación, los trastornos electrolíticos y el exceso del descenso de la presión arterial. En el MAPPY, la combinación L/H fue eficaz y segura para controlar la presión arterial matutina; sin embargo, en ese estudio no se determinó si los resultados eran aplicables a los enfermos de edad muy avanzada.

En el presente trabajo, la utilización de L/H durante 3 meses o el tratamiento con dosis altas de losartán fueron modalidades terapéuticas seguras y eficaces en los pacientes de ambos grupos de edad. Además, la terapia combinada no se asoció con efectos adversos importantes, no afectó la función renal y no indujo cambios en los niveles séricos de potasio.

El hallazgo más relevante del presente estudio fue que la terapia combinada indujo reducciones más importantes de la PAS matutina y se asoció con índices más altos de éxito, en términos de la disminución de la presión arterial matutina, en comparación con el uso de losartán en dosis altas, en los sujetos de edad muy avanzada. Los beneficios observados en estos enfermos fueron similares a los que se registraron en los individuos de edad avanzada.

Los efectos de la terapia combinada sobre la presión arterial vespertina y sobre la PAS del consultorio fueron menos francos que los registrados sobre la PAS matutina, sobre todo en los individuos de edad muy avanzada, por mecanismos que todavía no se conocen. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los sujetos seniles tienen fluctuaciones más importantes de la presión arterial registrada en el consultorio, en tanto que la presión arterial vespertina está fuertemente influenciada por otros factores, entre el ellos el consumo de alcohol.

En conclusión, la terapia combinada con losartán e HCTZ fue segura y eficaz para el control de los síntomas de la HTA matutina en los pacientes de 75 años o más y en los enfermos de menos de 75 años. Además, el tratamiento combinado fue más eficaz que la administración de losartán en dosis altas para reducir la PAS matutina en los pacientes de edad muy avanzada. Por lo tanto, el agregado de HCTZ sería una alternativa válida para lograr el control adecuado de la PAS matutina en los enfermos de edad muy avanzada que no logran este objetivo, a pesar del uso aislado de un BRA.

Ref : CARDIO.

Especialidad: Cardiología