Manejo de la Disfagia Orofaríngea

• TITULO : Manejo de la Disfagia Orofaríngea
• AUTOR : Cook I, Kahrilas P
• TITULO ORIGINAL : AGA Technical Review on Management of Oropharyngeal Dysphagia
• CITA :  Gastroenterology 116 1999
• MICRO : El manejo de la disfagia orofaríngea es complejo, dado que no existen pruebas contundentes que apoyen ninguna estrategia específica. Los profesionales que tratan estos pacientes deben evaluarlos cuidadosamente para diagnosticar las causas subyacentes y revisar nuevas pruebas sobre la eficacia de las distintas terapias médicas y quirúrgicas para mejorar la mecánica de la deglución.

Introducción y Métodos

Se estima que entre 16 y 22% de los individuos > 50 años presentan disfagia (hasta 60% en personas hospitalizadas), y la de causa orofaríngea se relaciona con alta morbimortalidad y costos considerables para el sistema de salud. En pacientes con lesiones craneoencefálicas, accidente cerebrovascular o enfermedad de Parkinson la prevalencia de disfagia orofaríngea es de 20 a 40%, y este cuadro se relaciona con mayor riesgo de complicaciones graves como deshidratación, desnutrición, aspiración, asfixia y muerte (el riesgo de mortalidad en individuos hospitalizados con disfagia orofaríngea es de 45% al año). El tratamiento se basa en la rehabilitación de deglución o bien la alimentación enteral o parenteral, cuyos costos son altos. Muchas veces los pacientes que presentan además enfermedades neurológicas no son capaces de comunicar su malestar subjetivo o cooperar con la evaluación o el tratamiento del cuadro. En ocasiones la disfagia orofaríngea es la manifestación de alguna enfermedad sistémica y un problema funcional más que una alteración de la mucosa o la estructura, y la deglución es un proceso neuromuscular anatómicamente complejo y rápido que requiere metodologías específicas para su evaluación, por lo que su diagnóstico representa un desafío para los clínicos. Esta enfermedad requiere la participación de profesionales de distintas disciplinas, como radiólogos, especialistas en lenguaje y habla, neurólogos, otorrinolaringólogos, gastroenterólogos, oncólogos y fisiatras.

Se realizó una búsqueda en bases de datos informatizadas sobre el tema, con un enfoque sistemático de evaluación de la bibliografía, y se establecieron recomendaciones sobre el manejo de esta enfermedad según las pruebas disponibles (idealmente ensayos clínicos aleatorizados y controlados con alto poder estadístico).

Disfagia orofaríngea

Es posible dividir la deglución en cuatro etapas: la oral preparatoria, la oral voluntaria, la faríngea y la esofágica. Los estadios orales incluyen la masticación, la formación del bolo alimenticio y la transferencia de este; posteriormente hay una respuesta rápida de la faringe, con gran coordinación, en la que se produce un cierre velofaríngeo, la laringe se eleva y se cierra, el esfínter esofágico superior se abre, la lengua se carga y empuja y se limpia la faringe. La fase esofágica se produce por acción peristáltica de ese órgano. La causa de la disfagia orofaríngea es la disfunción de esta estructura o bien la dificultad percibida en el proceso de deglución. Los trastornos más frecuentes son incapacidad o retraso excesivo en iniciar la deglución faríngea, aspiración de la ingesta, regurgitación nasofaríngea o presencia de residuos de la ingesta en la cavidad faríngea tras la deglución; estas alteraciones pueden identificarse mediante estudios de manometría o fluoroscopia. El manejo de esta enfermedad se basa en la detección, la cuantificación y el intento de corrección de estas manifestaciones de disfagia, que requiere la comprensión de la fisiología normal de la deglución orofaríngea.

El ingreso de alimentos o líquidos en la hipofaringe activa sensores receptivos del nervio laríngeo superior, aparentemente fundamentales para el proceso de deglución faríngea, que puede ser automática o sujeta a la voluntad del individuo. Ambos elementos son importantes, dado que no es posible deglutir durante el sueño o la anestesia profunda de la cavidad oral. El inicio de la deglución faríngea provoca la reconfiguración transitoria a este nivel, con varios eventos que se suceden en forma sincronizada con el fin de transformar esta estructura de una vía respiratoria a una digestiva, al abrir la entrada al esófago y cerrar la de la laringe. La relajación del esfínter esofágico superior aparece simultáneamente mientras la laringe se eleva, y la relajación del esfínter precede en 0.1 segundos la apertura; tras la relajación la apertura se produce debido a la tracción anterior por parte de la musculatura suprahioidea e infrahioidea. Las alteraciones de la apertura del esfínter pueden deberse entonces a problemas en la tracción o a un trastorno en la relajación, que se detectarían en fluoroscopia y manometría, respectivamente. El transporte del bolo alimenticio depende de la acción de la lengua y de la propagación de la contracción de los constrictores de la faringe. La visualización de la función de la faringe es difícil debido a complejidad de su estructura geométrica tridimensional, y si bien los patrones de deglución faríngea son similares independientemente del volumen del bolo, el período de reconfiguración en un conducto alimentario se prolonga cuando el tamaño del bolo es mayor, debido a la deformación de la lengua. Tras la eliminación del bolo, la reconfiguración de la faringe se revierte.

En pacientes con disfagia es fundamental evaluar la descripción del síntoma por parte del paciente, si es orofaríngea o esofágica, si se debe a una alteración estructural o funcional, la gravedad del cuadro y si existe alguna causa subyacente o es un evento primario. Se define disfagia como la dificultad para la deglución, y se debe diferenciar de la sensación globosa no dolorosa de llenado de la garganta, en la que no hay alteraciones en el transporte del bolo y la sensación suele ceder luego de la ingesta. En ocasiones este trastorno se asocia con dismotilidad esofágica, y en estos casos hay además disfagia, dolor precordial o pirosis retroesternal. La xerostomía muchas veces se ve acompañada por disfagia, y es frecuente en ancianos (16% de los hombres y 25% de las mujeres); la causa de esta asociación podría ser la menor humectación y lubricación que provee la saliva. Es importante evaluar los tratamientos farmacológicos que recibe el paciente, dado que muchos compuestos se asocian con trastornos en la función orofaríngea y dificultad en la masticación y deglución, además de miopatía inflamatoria o alteraciones en la transmisión neuromuscular. La especificidad de la sensación de bolo alimenticio presente en el cuello o la región retroesternal es baja, dado que 15 a 30% de los sujetos con obstrucción esofágica inferior refieren esta sensación. La disfagia limitada a sólidos suele deberse a lesiones estructurales, como contracciones, anillos, tumores o membranas, pero no permite diferenciar la disfagia orofaríngea de la esofágica. La capacidad de expectoración del bolo podría ser útil para diferenciar estos dos trastornos.

La disfagia orofaríngea se asocia en ocasiones con disfunción oral, faríngea o ambas. La disfunción oral se asocia con síntomas como babeo y derramamiento por mala función labial y facial, incapacidad de masticar, sialorrea o xerostomía, dificultad para iniciar la deglución y disartria. Por otro lado, la faríngea cursa con sensación de bloqueo de alimentos en el cuello, regurgitación nasal, repetición de la deglución para eliminar el bolo de la faringe, tos o asfixia, aspiración y disfonía. El dolor durante la deglución o la irritación persistente son indicativos de neoplasia, infección o inflamación por agentes corrosivos o radiación ionizante, y la regurgitación retrasada es un signo típico de los divertículos faríngeos. La causa de la disfagia orofaríngea suele ser neuromuscular, muchas veces relacionada con el antecedente de accidente cerebrovascular, por lo que se deben buscar signos como vértigo, náuseas, vómitos, hipo, tinnitus, diplopía y síncope, además de disartria, debilidad de miembros o fatigabilidad (presentes en enfermedades como la miastenia y la miopatía), o bien temblor o ataxia asociados con la enfermedad de Parkinson. La disfagia por neoplasia suele aparecer rápidamente y ser progresiva, además de relacionarse con pérdida de peso, mientras que las asociadas con otros signos neurológicos podrían deberse a enfermedades cerebrovasculares y las insidiosas pueden deberse a miopatía inflamatoria, miastenia o esclerosis lateral amiotrófica.

El examen físico de estos pacientes permite identificar otras enfermedades subyacentes, localizar el nivel neuroanatómico del trastorno y la gravedad de la lesión, detectar secuelas como neumonía por aspiración o deficiencia nutricional, identificar infecciones respiratorias o mayor secreción, signos de miopatía tirotóxica o trastornos del lenguaje y evaluar la cognición y la conducta. El reflejo de arcada no es predictivo de la eficacia de la deglución faríngea, la gravedad de la disfunción o el riesgo de aspiración, pero la voz nasal podría ser indicativa de disfunción del paladar blando y regurgitación posnasal en la deglución. Las enfermedades mixtas del tejido conectivo también pueden asociarse con disfagia. Algunos análisis de laboratorio que se indican son anticuerpos contra el receptor de acetilcolina (si no están presentes y se sospecha miastenia, se sugiere realizar estimulación con edrofonio o electromiografía), determinar niveles de enzimas musculares y hepáticas, proteína C-reactiva, velocidad de eritrosedimentación, anticuerpos antinucleares y hormonas tiroides. Otros estudios que se suelen indicar son biopsias musculares y electromiogramas, y evaluación de la disfagia mediante videofluoroscopía, nasoendoscopía, manometría o manofluorografía.

Tratamiento de la disfagia y conclusiones

Algunos síndromes que cursan con disfagia son pasibles de tratamiento quirúrgico o por dilatación, como los casos de lesiones estructurales específicas como las estenosis faríngeas o cricofaríngeas, los tumores orofaríngeos, los divertículos posteriores y las membranas cervicales. Estas lesiones suelen ser identificadas en estudios radiológicos o de endoscopía, pero se debe descartar hallazgos incidentales que podrían no estar relacionados con la patología, como en ocasiones las barras cricofaríngeas (aunque la miotomía cricofaríngea en estos casos mejora la disfagia en algunos pacientes). Los osteofitos cervicales son otro hallazgo incidental que sólo en ocasiones se asocia con disfagia, cuando son muy prominentes y comprimen la pared faríngea posterior con inflamación periesofágica, pero el tratamiento quirúrgico de este cuadro es controvertido. En ocasiones la remoción de divertículos laterales de la faringe, otro hallazgo incidental frecuente, se ha asociado con mejoría en la disfagia. El principal tratamiento quirúrgico de la disfagia orofaríngea es la miotomía cricofaríngea, que reduce el tono del esfínter y la resistencia al pasaje del bolo alimenticio, procedimiento indicado especialmente en individuos con anomalías estructurales que limitan la apertura cricofaríngea con contractilidad faríngea preservada. En ancianos y pacientes con muchas comorbilidades es posible realizar esta intervención mediante endoscopía. Existe controversia sobre la utilidad de la miotomía en pacientes con enfermedades neuromusculares, por lo que se sugiere evaluar cada caso en particular y no hay indicaciones absolutas para este tratamiento. Los casos con aspiración grave, determinada por estudios de imágenes (especialmente videofluoroscopia), requieren alimentación no oral para evitar complicaciones como la neumonía y el riesgo de reinternación; en algunos casos podría haber beneficios de las terapias quirúrgicas como la miotomía cricofaríngea, la epiglotoplastia, la escisión cricoide, la suspensión laríngea o la medialización de las cuerdas vocales. La identificación y el tratamiento de las enfermedades subyacentes son fundamentales para el manejo de la disfagia. En ocasiones la técnica de deglución puede ser modificada con entrenamiento para facilitar el pasaje del bolo y minimizar el riesgo de aspiración, y si bien no todos los componentes de este proceso pueden ser coordinados a voluntad, es posible tomar medidas de compensación para modificar la geometría de la faringe. Nuevamente la videofluoroscopia es útil para evaluar los patrones de deglución y diseñar medidas adecuadas para su corrección. Existen otras estrategias como la modificación de la posición de la cabeza, la estimulación sensoria de la faringe, la maniobra de Mendelsohn, modificaciones en la dieta, la estimulación termal y la deglución forzada que podrían ser útiles en algunos casos.

Los autores concluyen que el manejo de la disfagia orofaríngea es complejo, dado que no existen pruebas contundentes que apoyen ninguna estrategia específica. Se deben evaluar los pacientes cuidadosamente para diagnosticar las causas subyacentes y revisar nuevas pruebas sobre la eficacia de las distintas terapias médicas y quirúrgicas para mejorar la mecánica de la deglución

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología